心率變異性與脾腎陽虛型慢性心力衰竭的相關性探討

邢曉博 劉福頌 張丙印 劉 歆 樊光紅

山東省青島市第三人民醫院心內科，山東青島 266041

心率變異性（heart rate variability，HRV）與心臟自主神經功能的相關性已為臨床所證實，它是評估自主神經平衡性較為客觀的量化指標。慢性心力衰竭（CHF）患者存在著自主神經紊亂，其自主神經的平衡性受到了損害，因而心率變異性下降，導致患者心臟性猝死（SCD）及心律失常發生率升高。本文通過觀察、分析脾腎陽虛型慢性心力衰竭患者心率變異性，為脾腎陽虛型心力衰竭的中醫證型的診斷，了解心衰的程度，指導治療及病情評估、預后，提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2011年8月我院住院的120例慢性心力衰竭患者，并且符合心力衰竭的診斷標準。其中，男67例，女53例；年齡56～78歲，平均（66.79±12.37）歲。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]辨證分型標準及臨床特點，按臨床實際操作將其分為脾腎陽虛型組和非脾腎陽虛型組。其中非脾腎陽虛型心衰包括氣虛血瘀心衰、氣陰兩虛心衰、心脾兩虛心衰3種類型。經辨證分型后，脾腎陽虛組52例，其中，男28例，女24例，年齡（70.67±11.89）歲；非脾腎陽虛組68例，其中，男39例，女29例，年齡（64.88±17.68）歲。在非脾腎陽虛組68例患者中，其中，氣虛血瘀型21例，氣陰兩虛型24例，心脾兩虛型23例。兩組患者性別、年齡等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

所有入選病例必須符合心力衰竭診斷標準，即《慢性心力衰竭診斷治療指南（中華醫學會心血管病分會2007年制訂）》[1]及Framingham心力衰竭的診斷標準[2]。

1.3 排除標準

符合下列情況之一者，則排除入選。①不符合心力衰竭的診斷標準；②未按要求做完24 h動態心電圖的患者；③致命性或持續性心律失常者，如室速、室顫、房撲、房顫等；④心源性休克；⑤有嚴重的肝、腎、內分泌和代謝障礙疾患、造血系統疾患等嚴重原發性疾病者。

1.4 檢測方法

所有病例均采用深圳博英醫療儀器科技有限公司提供的12導聯動態心電圖及分析系統（BI9000），監測時間24 h。在動態心電圖分析過程中，排除偽差干擾及異位心律失常，對竇性心律采用時域分析法（time domain analysis methods）進行分析，評價指標[4-5]為：①SDNN：全部正常竇性心搏間期（NN）的標準差（ms）；②SDANN：全程按5 min分成連續的時間段，先計算每5分鐘的NN間期平均值，再計算所有平均值的標準差（ms）；③SDNNindex：全程按5 min分成連續的時間段，先計算每5分鐘的NN間期標準差，再計算這些標準差的平均值（ms）；④rMSSD：全程相鄰NN間期之差的均方根值（ms）；⑤pNN50：全部相鄰正常RR間期之差＞50 ms的個數占總竇性心搏個數的百分比（%）。

1.5 統計學方法

數據處理采用簡明統計分析軟件JMTJFX（CS 14.0）進行處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NYHA（紐約心臟病協會）心功能分級與HRV關系比較

隨著心功能不全程度逐漸加重，平均心率逐漸增加，而HRV的各項指標逐漸降低，心功能Ⅱ級的心率（HR）、HRV指標與心功能Ⅲ級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。心功能Ⅲ級的HR、HRV指標與心功能Ⅳ級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。心功能Ⅱ級的HR、HRV指標與心功能Ⅳ級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NYHA心功能分級與HRV關系比較（±s）

表1 兩組NYHA心功能分級與HRV關系比較（±s）

注：與心功能Ⅱ級比較，*P＜0.05；與心功能Ⅲ級比較，#P＜0.05

心功能分級 例數 HR（次/min） HRV SDNN（ms） SDANN（ms） SDNNindex（ms） rMSSD（ms） pNN50（%）Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級31 42 47 78.37±12.58 84.63±12.21*89.67±11.32*#80.96±21.34 70.46±22.67*61.37±18.58*#66.68±20.68 56.39±22.27*47.27±20.69*#32.68±11.82 26.38±14.28*21.06±10.12*#29.68±13.67 23.26±12.56*18.09±11.45*#11.78±8.36 8.35±5.78*6.18±4.23*#

2.2 脾腎陽虛組與非脾腎陽虛組HRV關系比較

脾腎陽虛型慢性心力衰竭患者HRV各項指標的平均值：DNN（67.25±17.56）ms、SDANN（56.67±14.42）ms、SDNNindex（27.45±10.49）ms、rMSSD（21.16±11.29）ms、pNN50（6.53±5.52）%，與非脾腎陽虛型組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 脾腎陽虛組與非脾腎陽虛組HRV關系比較（±s）

表2 脾腎陽虛組與非脾腎陽虛組HRV關系比較（±s）

注：與非脾腎陽虛組比較，*P＜0.01

組別 例數 HR（次/min） HRV SDNN（ms） SDANN（ms） SDNNindex（ms） rMSSD（ms） pNN50（%）非脾腎陽虛組脾腎陽虛組68 52 85.18±11.58 90.67±10.32*76.14±18.67 67.25±17.56*66.47±15.36 56.67±14.42*32.87±11.56 27.45±10.49*27.59±13.78 21.16±11.29*9.91±7.87 6.53±5.52*

3 討論

HRV是評定心臟自主神經活性的重要指標。心力衰竭時，心臟自主神經調節功能失調，，即主要表現為迷走神經受損、交感神經增高，從而損害了自主神經的平衡性，尤其在心衰的進展階段，交感神經、迷走神經均受損，而迷走神經損害更重[6]。也就是說，心力衰竭的HRV降低主要與迷走神經功能受損有關。從本研究可以看出，心衰程度越重，HRV越差，其預后也越差，患者發生惡性心律失常及心原性猝死的機會可能性也越大。soejima等[7]報道，HRV在無癥狀心功能不全時即降低，并隨著心功能改變而改變。本研究的結果也證實了這一點。隨著心力衰竭的程度進展，HRV呈進行性降低，與國內外研究HRV下降與NYHA心功能密切相關相符合[8-9]。

在HRV各時域指標SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50中，主要以SDNN、rMSSD、pNN50最為常用，其中SDNN主要反映自主神經總張力的大小，rMSSD和pNN50主要反映迷走神經張力的大小，其降低則反映迷走神經張力變小，即迷走神經受損。而SDANN、SDNNindex則主要反映交感神經張力大小，其值減少，代表交感神經張力變大[10]。本研究在相關文獻基礎上，結合臨床實際操作，將慢性心力衰竭進行中醫辨證分型，將其分為氣虛血瘀心衰、氣陰兩虛心衰、心脾兩虛心衰、脾腎陽虛型心衰4種類型，由于脾腎陽虛型心衰在慢性心力衰竭的中醫辨證分型有別于其他證型、并且在分型最重，所以我們在臨床中重點觀察了本型。結果發現：脾腎陽虛型心衰與非脾腎陽虛型心衰相比，SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50均顯著降低，表明脾腎陽虛型心衰的患者交感神經張力增高，而迷走神經張力變小，反映了脾腎陽虛型心衰的患者自主神經平衡性的受到嚴重損害，屬于心力衰竭非常嚴重階段，其預后不良。從側面反映了慢性心力衰竭中醫證型氣虛證神經功能損害較輕，而慢性心力衰竭中醫證型陽虛證神經功能損害最重，也印證了中醫基礎理論心氣、心陽的功能定位。從本研究可以看出，慢性心力衰竭中醫證型與HRV的指標有很好的相關性，它可以間接反映心力衰竭的嚴重程度和預后。特別是本研究脾腎陽虛型心衰的HRV顯著降低，間接反映了脾腎陽虛型心衰的嚴重程度及預后不佳，極易發生心臟性猝死。因此，HRV可以作為脾腎陽虛型心衰中醫辨證分型的客觀量化指標，并為脾腎陽虛型心衰的臨床辨證分型及中醫治療提供參考依據。

綜上所述，HRV是判斷自主神經活動的常用的定量指標，其降低是預測心臟病人死亡的獨立危險因子，而對心衰患者及早進行干預，可能會提高其HRV，改善患者的預后。目前，對HRV研究雖然不斷深入，但由于影響HRV因素較多、以及HRV分析方法不一，HRV相關指標的臨床意義，仍需臨床進一步研究、明確，總而言之，目前HRV仍處臨床應用研究階段。近幾年來，心力衰竭與自主神經平衡性的關系已得到進一步明確，但其評估自主神經平衡性即HRV分析方法，仍需進一步規范。中醫對心衰的HRV的研究剛剛起步，特別是心力衰竭的中醫辨證分型與HRV各指標的研究報道比較少。本文通過觀察脾腎陽虛型心衰與HRV的變化，旨在為心力衰竭的中醫辨證分型提供客觀的實驗室診斷指標。隨著HRV分析方法的不斷規范、以及影響HRV分析因素得到控制，不久的將來，HRV可以作為判定脾腎陽虛型心力衰竭患者心衰嚴重程度、指導治療和判定預后的參考指標。

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