基于古代文獻的糖尿病腎病方藥研究

張 蕾 劉旭生

廣東省中醫院腎內科，廣東廣州 510120

糖尿病腎病是導致終末期腎臟病的主要原因。2010年我國中華醫學會糖尿病學分會流行病學調查顯示[1]，目前我國糖尿病人數已達9 240萬人，而糖尿病伴有慢性腎臟病變的不同人群患病率為25%～60%。若如此龐大的人群進展至終末期腎臟病，將給社會和家庭帶來沉重負擔。多年臨床經驗表明，中醫藥在延緩糖尿病腎病進展方面具有肯定療效。然而，中醫學中并無“糖尿病腎病”病名。本課題組通過前期文獻及專家咨詢研究，確定糖尿病腎病屬于中醫“腎消”、“消腎”、“下消”范疇，并以此為檢索詞，以《中華醫典》第四版光盤版為檢索工具，對古籍文獻中有關糖尿病腎病的治療方藥進行提取和歸納總結，現將結果總結報道如下：

1 檢索結果概況

共檢索到“腎消”相關條文191條，“下消”相關條文336條，“消腎”相關條文190條。通過條文歸類及信息提取，共提取中藥方劑87首。其中，六味地黃丸和加減腎氣丸被古籍記載引用頻次最高，分別被46部和39部古籍記載。而白茯苓丸和加味四物湯緊隨其后，分別被18部和12部古籍所記載。被5～10部古籍記載的方劑有16首，4部古籍記載的方劑有7首，3部古籍記載的有14首，2部古籍記載的有23首，1部古籍記載的有23首，見表1。

87首中藥方劑記載書籍年限起于唐朝止于民國，明朝記載治療糖尿病腎病的古代方劑最多，共58首。其后由多到少依次排列為清朝、宋朝、金元、民國和唐朝。有些方劑被多個朝代古籍傳載引用，如六味地黃丸和加減腎氣丸均被金元、明、清、民國古籍記載，白茯苓丸被宋、明、清、民國古籍記載，人參散被宋、金元、明、清古籍記載。見表2。

2 討論

中醫學是一門實踐醫學。如何能更好地發揮中醫藥治療優勢，傳承醫家經驗，汲取各家精華十分重要。而古代文獻則是古代醫家經驗之薈萃。據現代文獻報道，在治療糖尿病腎病的87首古代方劑中僅六味地黃丸[2-4]、加減腎氣丸[5-6]等是臨床上常用方劑，大部分方劑均未有臨床應用報道。由此可見，古籍梳理十分重要，然而，如何讓梳理出的結果更好的指導臨床應用更加重要。本課題組根據87首方劑的古籍條文描述，對這些古代方劑的應用特點進行分析，以期能更好應用于臨床。經總結，主要有辨證論治和辨病論治兩大特點。

2.1 辨證論治

糖尿病腎病的基本病機特點是“本虛標實”。然火爍真陰，津液燥竭為其根本。縱觀古籍文獻記載，認為糖尿病腎病屬胃腸之燥熱傳入腎中，致腎之真陰耗竭，心火亢盛，治以滋陰養血，燥熱自除。如《明醫指掌》中提到“善治者，補腎水真陰之虛，瀉心火燔灼之勢，除腸胃燥熱之甚，濟心中津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則渴證自已矣”?！端貑柌C氣宜保命集》中提到“腎消者。病在下焦。初發為膏淋。下如膏油之狀。至病成而面色黧黑。形瘦而耳焦。小便濁而有脂。治法宜養血。以肅清分其清濁而自愈也”。因此，古代醫家采用六味地黃丸、加減腎氣丸、加減四物湯滋陰養血治療糖尿病腎病。

表1 糖尿病腎病古代方劑古籍記載概況

表2 糖尿病腎病古代方劑各朝代記載概況

然而由于糖尿病腎病病情復雜多樣，只一味滋陰養血，恐難以周全。因此，《景岳全書》又指出，“若兼熱病而有火者，宜補而兼清，以加減一陰煎，或補陰丸、大補陰丸，或六味地黃丸加黃柏、知母之類主之，若下消而兼澀者，宜補宜利，以六味地黃丸之類主之。若下焦淋濁而全無火者，乃氣不攝精而然，但宜壯水養氣，以左歸飲、大補元煎之類主之。若火衰不能化氣，氣虛不能化液者，猶當以右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類主之。若下焦無火而兼滑者，當以固腎補陰為主，宜秘元煎、固陰煎及苓術菟絲丸之類主之”?！额愖C治裁》亦提出“下消渴飲，溺如膏油者，治宜攝固，元菟丸、秘元煎。腎消虛澀者，通攝兼施，雙補丸。無火而滑，小溲無度者，益陽固陰，鹿茸丸”。

《靈樞·五變》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”。因此，補益五臟在糖尿病腎病治療中亦不可忽略。古籍文獻描述中，有脾腎雙補之歸脾湯，如《羅氏會約醫鏡》“腎消，小便甜者為重，是生氣泄，脾氣下陷于腎中，為土克水也，治宜脾腎兩補，或中時用歸脾湯加升麻，早夜服六味、八味之類”。有補益心腎之蓯蓉丸，如《古今醫統大全》“蓯蓉丸，止消渴，補心腎”。有同補肺腎之地黃湯合生脈散，如《濟陽綱目》“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺，勿專執本經而治也”?！斗顣r旨要》“下消而兼補肺者，滋土源以生水也”；“治下消，宜用地黃湯合生脈散以滋腎而補肺”。

以上均是根據辨證確定治則選擇用藥，為現代臨床辨證論治治療糖尿病腎病提供依據。

2.2 辨病論治

辨病論治又分根據臨床表現選擇用藥和根據臨床疾病發展階段選擇用藥兩種。

古籍文獻中對糖尿病腎病患者臨床表現的描述主要集中在心煩口干、飲水無度、小便頻數、白濁如膏、腰膝疼痛、形體瘦弱等方面。因此，選用方藥就有以飲水無度，小便數為適應癥。如《三因極一病證方論》“古瓦湯，治消腎消中，飲水無度，小便頻數”。《集驗方》“治腎消渴，小便數，宣補丸方”?！镀嫘Я挤健贰叭藚⑸?治消腎善飲，而食后數小便溺者”。以小便白濁如膏為適應癥，如《普濟方》“菟絲子散（出圣惠方）治消腎小便多白濁”?！豆沤襻t鑒》“人參茯苓散，治腎消善飲而食，小便頻數，白濁如膏”?！睹麽t指掌》“腎消小便白如膏，清心蓮子飲”?！端貑柌C氣宜保命集》“茴香散，治腎消病下焦。初證小便如膏油”。以小便白濁兼心煩口渴為適應證，如《普濟方》“天雄散（出圣惠方）治消腎，小便滑數白濁，心神煩躁”；“鐵粉丸（出圣惠方）治消腎。心肺熱極、羸瘦乏力、口干心煩、小便如脂”。以小便數、腰疼痛為適應證，如《太平圣惠方》“治消腎，即兩腿漸細，腰腳無力，白茯苓丸方”。《醫門法律》“腎瀝散，治腎消，腎氣虛損發渴，小便數，腰疼痛”。

根據疾病發展階段用藥的古代文獻描述較少，僅《雜病廣要》“腎消初起，清心蓮子飲，久而六味地黃丸”，《證治匯補》“下消初起，生地飲子，久則小八味丸”。此為現代中醫分階段治療糖尿病腎病的雛形，為指導后世醫家用藥提供依據。

此外，也有些方劑，無任何應用指引，僅是提及基本方劑組成，往往影響了其在臨床應用，如《脈因證治》的胡粉散、《醫方集宜》的茯菟丸、《雜病源流犀燭》的補腎地黃丸。

綜上所述，糖尿病腎病的古代方劑種類繁多，但大部分方劑未能在現代臨床推廣應用。本研究通過對古籍中方劑應用特點進行總結，認為古籍方藥應用指導原則初步可分為辨證論治和辨病論治。但是，亦有不少古籍方劑條文未對方劑的治則和適應證做任何描述，因此，如何指導古籍方劑更好地在臨床應用仍值得探究。

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