食管癌術后早期腸內營養的臨床觀察和護理

李麗萍

陜西省核工業二一五醫院胸心腫瘤外科，陜西咸陽 712000

食管癌是常見的惡性腫瘤，我國是食管癌高發地區且死亡率居世界首位。手術治療是食管癌最有效的治療方法，但大多數患者術前存在吞咽困難，影響正常進食，因此常存在不同程度的營養不良[1]。營養不良導致患者住院次數增加，發生心力衰竭使死亡率增高，平均生存時間預計只有2.9年[2]。營養支持的方式有腸外營養（PN）和腸內營養（EN），隨著對腸功能的再認識，尤其是腸道黏膜屏障、細菌移位及腸道是全身應激反應的一個中心器官等概念的確立，腸內營養受到了越來越多的重視[3]。本研究探討食管癌患者術后早期應用EN支持的可行性、安全性，并與術后早期PN對EN患者一般指標、營養指標以及急性炎癥反應指標的影響進行比較，為食管癌術后選擇合適的營養支持方式提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年3月～2010年12月收治的確診為食管癌并可行根治性切除的80例患者作為研究對象。納入標準：中重度營養不良，術前體重下降20%以上；無嚴重并發癥與代謝性疾病；手術方式均為經頸、右胸、腹三切口食管切除、胃食管頸部吻合術；患者同意。根據入院順序，將患者隨機分為治療組和對照組各40例，其中治療組男27例，女13例；年齡22～68歲，平均年齡（45.6±3.2）歲。對照組男25例，女15例；年齡23～70歲，平均年齡（46.2±3.9）歲。兩組患者年齡、性別、術前體重指數、手術方式、手術時間、術中失血量等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營養支持

所有患者在術后第1天開始營養支持，對照組術前置中心靜脈導管，術后第1天起經中心靜脈輸入營養液，營養液采用脂肪乳劑、氨基酸、維生素、微量元素和葡萄糖注射液，并根據患者需要補充水、電解質和其他藥物。靜脈全營養液由專業人員在我院配置中心按嚴格操作規范配置并充入3 L袋，使用時通過靜脈輸液泵調節滴速，在18～24 h內輸完。治療組術中放置鼻空腸管或空腸造瘺管，營養液經加溫控制在37～40℃，根據患者實際耐受情況，對營養液輸注速率進行調控，術后第2天給予500 mL，速度從20 mL/h開始；術后第3天給予500～1 000 mL，輸注速度控制在40～60 mL/h；術后第4天給予1 000～1 500 mL，達到全量，輸注速率為80～100 mL/h，全量使用2 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般指標 體重（WT）和理想體重的百分比（IBW百分比）：根據身高和年齡查得理想體重并計算IBW百分比；皮褶厚度（TSF）和上臂圍長（MAMC）；握力：用握力計測左手握力3次，取最大值；CHI測定：患者留24 h尿液，用苦味酸法測定其濃度并計算24 h尿肌酐排泄量的百分比（CHI）；尿氮：采用脲酶-NADH偶聯法檢測。

1.3.2 炎癥指標 在治療前后抽取血樣測定血清C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。CRP由我院檢驗科用免疫比濁法測定，IL-6、TNF-α由檢驗科采用雙抗體夾心ELISA法測定，試劑盒由深圳晶美生物制劑有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統計學方法

所有統計資料均在SPSS 19.0統計分析軟件包上進行，計量資料數據以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般指標比較

經過觀察，所有患者均完成研究，無死亡與嚴重并發癥患者，兩組WT、IBW百分比、MAMC、握力等值比較無明顯差異（P＞0.05）。而治療組TSF、CHI、尿氮等值都明顯高于對照組（P＜0.05），說明其營養狀況更好。見表1。

表1 兩組營養支持后身體各指標比較（±s）

表1 兩組營養支持后身體各指標比較（±s）

組別 WT（kg） IBM百分比（%） TSF（mm） MAMC（cm） CHI（%） 尿氮（g/d） 握力（kg）治療組（n=40）對照組（n=40）t值P值52.85±10.26 53.00±10.52 0.362＞0.05 83.96±12.32 84.00±12.85 0.521＞0.05 8.13±1.32 7.32±1.32 2.963＜0.05 22.85±2.00 22.96±2.14 0.562＞0.05 82.70±10.52 78.95±16.25 3.555＜0.05 11.95±4.42 7.82±3.11 6.285＜0.05 23.63±5.21 20.36±4.58 1.002＞0.05

2.2 兩組急性炎癥指標比較

手術前兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均較術前明顯上升，同時治療組的上升幅度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營養支持后各炎癥指標的對比（±s）

表2 兩組營養支持后各炎癥指標的對比（±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 時間 CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）對照組（n=40）治療前治療后t值P值治療組（n=40）治療前治療后t值P值6.45±2.10 52.36±15.21 24.251＜0.05 6.44±2.63 69.25±12.36*38.262＜0.05 17.25±3.26 47.25±3.26 15.256＜0.05 17.60±3.85 74.25±16.25*42.987＜0.05 18.42±3.11 77.25±18.25 32.211＜0.05 19.08±3.85 88.69±16.14*50.685＜0.05

3 討論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，食管癌的治療包括手術、放療、化療等多學科綜合治療。而食管癌患者普遍存在營養不良。其原因包括：社會人口老齡化；醫學水平的提高使得食管癌患者生命延長、病情更加復雜遷延；應激時的乏氧代謝使得各種營養底物難以利用；嚴重的病理生理損害妨礙重癥患者進食；特別是許多患者在入院時多忽視了營養狀態的評估，導致術后營養狀況更差[4]。因此，臨床營養支持作為重癥患者綜合治療的重要組成部分，應該得到足夠的重視。而食管癌手術范圍廣、創傷大，對心肺功能影響明顯，機體應激反應強烈，由此引起的高分解代謝不僅加重了營養不良，還可引起患者機體免疫功能抑制和急性炎癥損傷，嚴重影響患者術后的恢復，增加并發癥發生率和死亡率[5]。

合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸。與PN比較，EN具有以下優點：EN有助于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，促進腸黏膜細胞的增生、修復，維護腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發生；EN刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發癥的發生率[6]。有研究顯示，給存在營養不良的患者應用EN支持，能明顯減少放、化療引起的體重下降，提高治療成功率[7]。本文結果顯示，經過觀察，所有患者均完成研究，無死亡與嚴重并發癥患者，兩組WT、IBW百分比、MAMC、握力等值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。而治療組TSF、CHI、尿氮等值都明顯高于對照組（P＜0.05），說明其營養狀況更好。

同時，食管癌手術可引起患者機體免疫功能抑制，還能造成急性炎癥損傷。眾多研究證實，創傷患者并發器官衰竭的發生率與血清CRP水平相關[8]。IL-6是活化的單核細胞、巨噬細胞和T細胞等分泌的一種細胞因子，參與應激和感染時的炎癥反應，IL-6還可刺激肝細胞分泌CRP，IL-6較CRP能更準確反映炎癥反應的程度[9-11]。TNF-α具有廣泛的生物學功能，是感染、炎癥及免疫應答體系中的一種重要介質，它可直接作用于血管內皮細胞，影響其通透性，也可引起損傷局部的多形核自細胞聚集和激活釋放炎癥介質[12-13]。本文結果顯示，手術前兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均較術前明顯上升，同時治療組的上升幅度明顯高于對照組（P＜0.05）。

總之，相對于PN，食管癌術后早期EN更能有效改善患者的營養狀況，減輕炎癥反應，值得推廣應用。

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