BiPAP呼吸機輔助治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭52例臨床護理體會

范菁菁 胡紅玲

武漢市中心醫院呼吸內科，湖北武漢 430014

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由于慢性支氣管炎和/或肺氣腫所導致的、以不完全可逆性氣流受限為特征的的肺部疾病，其氣流受限常呈進行性發展，可伴或不伴氣道的高反應性。COPD常困為感染、吸入性刺激等因素導致病情急性加重，此時可發生缺氧和二氧化碳潴留，臨床上即表現為Ⅱ型呼吸衰竭，其中16%～35%的患者有進行機械通氣的必要[1]。現對我院2009年1月～2010年6月本科所收治的52例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者在常規治療的同時予以BiPAP呼吸機雙水平無創正壓通氣治療，并給予全面、周到、專業的護理，取得了滿意的臨床療效和護理效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中，男30例，女22例；年齡58～80歲，平均（66.5±8.82）歲。納入標準：①COPD的診斷均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組所制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》的診斷標準[2]；②Ⅱ型呼吸衰竭均以治療前PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）伴PaCO2＞50 mm Hg為診斷標準；③患者神志清楚，自主呼吸存在且血流動力學穩定；④患者每日痰量應不多；⑤患者符合使用機械通氣的指征：呼吸頻率大于35～40次/min或小于6～8次/min，PaO2＜55～60 mm Hg或PaCO2＞70～80 mm Hg尤其是經鼻導管或面罩常規氧療后仍未改善者[3-4]；⑥患者無使用機械通氣的禁忌證主要是大咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭、伴有肺大泡者、有張力性氣胸或縱隔氣腫未行引流者、有嚴重心血管系統疾病者。

1.2 治療方法

在常規低流量吸氧、抗感染、祛痰、支氣管擴張劑、糖皮質激素和糾正水電解質酸堿失衡等治療的基礎上，給予BiPAP呼吸機輔助通氣治療。BiPAP呼吸機為美國偉康公司的雙水平無創正壓呼吸機，采用鼻（面）罩法，通氣模式為支持通氣/壓力控制通氣（S/T）模式，對初次行BiPAP呼吸機輔助通氣治療的患者其治療參數為吸氣相氣道正壓（IPAP）8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、呼氣相氣道正壓（EPAP）4 cm H2O，一般可按照每5分鐘左右調整IPAP 2 cm H2O進行從低水平壓力逐漸調整至可耐受的治療水平，最終治療參數IPAP為12～20 cm H2O、EPAP為4～6 cm H2O，呼吸頻率為10～16次/min，吸呼比一般應小于1∶2，氧濃度為30%～40%，氧流量為2 L/min，治療開始前3 d每天應當治療12～24 h，后根據病情每天應用6～10 h，療程為7～10 d。在呼吸治療過程中應當密切監測患者，必要時可查動脈血氣分析，我院原則上在療程前3 d于呼吸治療0.5～1 h后查血氣分析，根據pH、PaO2、PaCO2的結果調整呼吸機治療參數。

1.3 護理措施

1.3.1 一般護理 患者根據身體情況指導患者合理膳食，應當注意保持適當低鹽、優質蛋白、高熱量和易消化的飲食。指導患者及其陪護人員注意患者口腔衛生，情況許可者應當保持每日早晚刷牙的良好習慣，護理人員應當常規給予每天2次口腔護理，一般以4%碳酸氫鈉溶液清潔口腔以防止真菌感染。

1.3.2 心理護理 分治療前、治療過程中和治療完成后的三個階段的心理護理。護理人員在患者進行初次治療前，應當向患者介紹呼吸治療和呼吸機在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的重要價值，并可提供經過呼吸治療后患者病性明顯好轉的病例，使患者從心情上接受呼吸治療并對其有一定信心。在正式開始上機之前，向患者較為詳細的解釋使用呼吸機的相關注意事項以及如何有效的配合呼吸機進行同步呼吸以達到最佳的治療效果。在上機治療的過程中，特別是首次上機治療時，應當有醫護人員床邊持續陪同、觀察，以減少患者的不良心理因素。對患者所訴不適，如為治療中正常不良反應應當詳細解釋，可通過手勢、表情、書寫、語言等形式給予鼓勵，增加患者的安全感，如為其他不良反應，則應當及時向醫生匯報，必要時可調節呼吸機參數或給予對癥處理。對部分特殊患者可向其介紹面罩的拆除方法，提高患者的安全感和依從性。同時要讓患者家屬多與其溝通，給予支持、鼓勵，幫助其樹立配合治療和戰勝疾病的信心。在患者上機治療結束后，醫護人員應該詢問患者對治療的效果和不良反應，對收到一定療效的患者給予鼓勵，對暫時沒有明顯療效的患者應當給以解釋，以增加患者的依從性，使患者配合今后的治療。

1.3.3 呼吸道管理 保持呼吸道通暢是實施有效無創通氣的重要環節。患者應當經常翻身及體位變換，以防止壓瘡和加重肺部感染。在行呼吸機治療時一般取坐位或半臥位，頭稍后仰，使頭、頸和肩盡量在同一水平，以保持呼吸道通暢。

1.4 觀察指標

觀察治療前后患者動脈血氣分析（PaO2、PaCO2和pH）和相關不良反應發生率，并調查患者及其家屬對護理的滿意度。

1.5 統計學方法

數據均采用SPSS 10.0進行統計學分析。實驗結果均以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為顯著性水準。

2 結果

2.1 護理療效

本組大部分患者經BiPAP呼吸機輔助治療后，臨床癥狀和體征較治療前明顯緩解。治療結束時PaO2較治療前明顯升高（t=28.06，P＜0.01），PaCO2降低（t=11.98，P＜0.01），pH改善明顯（t=10.07，P＜0.01）。見表1。

表1 BiPAP治療前后血氣分析結果比較（±s）

表1 BiPAP治療前后血氣分析結果比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

指標 例數 治療前 首次治療后 治療結束時PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）pH 51 51 51 49.0±6.2 84.2±9.3 7.22±0.06 73.6±7.9*77.3±6.8*7.26±0.05 92.6±9.2*61.9±9.5*7.35±0.07*

2.2 不良反應

52例患者中因療效不佳等原因改用有創呼吸機治療者4例（7.69%），因經濟等原因放棄治療者2例（3.85%），胃腸脹氣者4例（7.69%），發生面部皮損者3例（5.77%），未見誤吸等嚴重并發癥。患者及其家屬非常滿意共20例，滿意共27例，總滿意率為90.38%。

3 討論

BiPAP呼吸機采用經口/鼻面罩的雙水平無創正壓通氣方式，其工作模式相當于有創通氣中的PSV+PEEP，可允許自主呼吸在兩個壓力水平上間斷隨意發生，提高人機配合程度，具有改善通氣和氣體交換、降低呼吸功消耗和消除呼吸肌疲勞等優點，目前已成為臨床上治療COPD合并呼吸衰竭的一線治療方法。合理運用護理技術進行全面、多方位、嚴密周到的護理是無創呼吸機輔助治療COPD合并呼吸衰竭患者治療成功的重要保證，能減少患者住院的費用和住院的時間，可減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，同時可增加患者對護理的滿意程度[5]。筆者的研究表明，積極有效的BiPAP呼吸機無創通氣治療能在早期（首次治療后）即迅速緩解患者的缺氧的臨床表現，并明顯改善患者PaO2、PaCO2、和pH，較傳統治療有明顯優勢，在一個周期的治療結束后患者的大部分臨床癥狀均可得到有效治療。

BiPAP呼吸機無創通氣治療能糾正高碳酸血癥和低氧血癥，改善機體的呼吸性酸中毒和缺氧狀態[1]。本組研究表明在常規藥物治療的同時運用BiPAP呼吸機輔助治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者取得了較滿意的療效，患者PaO2較呼吸治療前明顯提高，PaCO2有較大程度下降，呼吸性酸中毒有所糾正，不良反應發生率低且罕見嚴重不良反應，與有創機械通氣與比具有方便無創、護理容易、撤機簡單等優點，同時也避免了與氣管插管和氣管切開相關的并發癥如感染、出血等[6]。但應當值得注意的是，對于不滿足無創通氣適應證的患者，如重癥患者、經無創通氣治療病情未緩解甚至加重者、呼吸道分泌物較多且自主排痰能力差者均應考慮放棄無創通氣治療而改用有創通氣[7]。本組51例患者中有4例因BiPAP治療效果不佳而改行有創通氣治療，并取得滿意療效，說明不可一味地、不分適宜的采用BiPAP治療，必要時也應當采用有創呼吸機治療。

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者多為老年患者，治療依從性較差，特別是初性接受呼吸機治療的患者，在進行呼吸機治療時往往會產生恐懼、焦慮等不良心理反應，同時由于無創正壓通氣多用于意識清醒的患者，使人機抵抗現象較容易發生。BiPAP呼吸機的應用效果與患者的配合密切相關，因此做好患者的心理護理，提高患者治療的依從性、配合度是呼吸治療成功的關鍵。因此我院將心理護理貫穿到患者呼吸治療的全過程中。筆者的研究表明良好的心理護理能夠有效的提高患者對治療過程及療效的滿意率，本組51例患者總體滿意率為90.38%，較實驗治療前、治療中和治療后全程心理護理前有了明顯提高。

另外，實施呼吸機操作的當班護士應當對呼吸機的狀態進行檢查。使用呼吸機前應當對呼吸機進行運轉性能的檢查，各管道是否連接正確，保證氧氣瓶內氧氣充足，無漏氣，檢查呼吸機配置是否完善，儀器狀態是否良好，過濾片是否清潔等。選擇適合患者臉型的鼻（面）罩，對張口呼吸患者不能選擇鼻罩，痰量較多者不能選擇面罩。鼻（面）罩固定帶應當松緊適度，一般以在固定帶下可插入1～2個手指頭為宜，過松則易發生漏氣、不能保證管道密閉，過緊則會壓迫局部皮膚造成血循環障礙，導致局部皮膚紅腫、破潰。指導患者閉緊口唇，用鼻呼吸，在吸氧狀態上戴上面罩后再連接呼吸機，囑患者有規律放松呼吸，適應后再調緊面罩。初次上機者，通氣壓力須從低水平開始，指導其深而慢有節律呼吸，適應后逐漸調整呼吸機參數，直到達到合適的治療參數。另外，應當注意氣道濕化，濕化器內蒸餾水量應當維持在有效范圍內，濕化溫度以低于體表溫度2℃為最佳[8]，我院的經驗是一般將呼吸機儲水罐加熱至33～35℃，濕化量為每小時蒸發20 mL左右，從而使吸入患者體內的氣體溫暖且濕潤，切忌無水操作，可囑患者規律進水。

治療時應當注意隨時監測患者的意識、咳嗽、排痰、口唇發紺等情況，定期記錄患者的呼吸頻率、節律、血壓、心率、尿量等情況，及時發現各種異常和不良反應，向主管醫師匯報并予以相應處理。必要時查動脈血所分析，最好采用專用的一次性動脈血所針，以避免誤抽靜脈血，導致結果不能正確反應患者目前狀態影響醫生調節后續治療。教會患者采用腹式呼吸和縮唇呼吸，可配合呼吸操。達到訓練呼吸機的目的，以避免脫機困難情況發生。指導患者用鼻呼吸，減少張口呼吸和吞咽動作，避免把氣體吸人胃內，當出現嚴重腹脹時，可行胃腸減壓或肛管排氣，同時給予促胃腸動力藥。當出現與面罩相關的面部皮損時，應當首先重新選擇一大小合適的面罩，固定帶采用“四點固定”或“三點固定”并松緊合適，每2小時可放松15 min，局部皮損可涂抹抗生素軟膏。本組患者中出現胃腸脹氣者4例、面部皮損者3例，均經胃腸減壓、促胃腸動力藥（如加斯清等）和涂抹抗生素軟膏后緩解。

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