關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下錨釘固定自體游離股薄肌腱加強(qiáng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨不穩(wěn)定

范升華 黃潤泗 方云霞 王三華 王衛(wèi)英 閔筠杰 王建軍

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安330800）

髕骨不穩(wěn)定(patellar instability)是指外傷、先天性或后天性疾病使髕骨周圍結(jié)構(gòu)平衡受到破壞，髕骨偏離正常位置而發(fā)生脫位、半脫位或傾斜，以外側(cè)移位最常見，且易復(fù)發(fā)，故又稱復(fù)發(fā)性脫位（半脫位）或滑動(dòng)髕骨[1]。本病好發(fā)于10～17 歲的女性，臨床表現(xiàn)為患側(cè)股四頭肌萎縮，髕骨移動(dòng)度增大，主動(dòng)屈膝時(shí)髕骨向外側(cè)移位，被動(dòng)將髕骨固定于膝前時(shí)屈膝活動(dòng)受限。對(duì)治療髕骨不穩(wěn)定，目前文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)治療方法較多，但尚無一種手術(shù)可普遍成功地用于矯正復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位。本文回顧我科1997 年5 月～2010 年10 月兩種不同手術(shù)方法治療髕骨不穩(wěn)定患者資料，旨在探討關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下錨釘固定自體游離股薄肌腱加強(qiáng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨不穩(wěn)定的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共46 例患者（49 膝），其中男16 例，女30 例；左側(cè)25 例，右側(cè)18 例，雙側(cè)3 例；年齡10～47 歲，平均22.1 歲；有膝部外傷史者26例，多為輕微運(yùn)動(dòng)摔傷、行走扭傷等，否認(rèn)外傷史者5 例；病程最短者11 d，最長者21 年；家族中有陽性病史者1 例；2 例為髕骨脫位術(shù)后復(fù)發(fā)者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問病史，常規(guī)檢查血、尿、大便三大常規(guī)及肝腎功能、凝血全套、胸片、心電圖。攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、髕骨軸位片，了解髕股關(guān)節(jié)對(duì)線、髕骨和股骨髁的發(fā)育情況及骨骺閉合與否，還可排除膝關(guān)節(jié)內(nèi)其它病變。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)手術(shù)方式不同分兩組：A 組在行膝關(guān)節(jié)支持帶外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的基礎(chǔ)上，配合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的綜合術(shù)式治療，共32 例（34 膝）；B 組在行膝關(guān)節(jié)支持帶外側(cè)松解基礎(chǔ)上，配合錨釘固定自體游離股薄肌腱加強(qiáng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的綜合術(shù)式治療，共14 例（15 膝）。

1.3.1 A 組 采用連續(xù)硬膜外麻醉或局麻，取仰臥位，上止血帶，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾單，麻醉滿意后，先行關(guān)節(jié)鏡檢查，取前外側(cè)入路鏡檢，前內(nèi)側(cè)入路送入探鉤，檢查內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶有無損傷或斷裂，全面了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)情況。然后采用髕上外側(cè)入路，觀察膝關(guān)節(jié)伸屈0°～45°時(shí)髕股關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系，髕骨半脫位時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°關(guān)節(jié)鏡下見髕骨向外側(cè)移位，髕股關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯的外窄內(nèi)寬表現(xiàn)，即診斷為髕骨半脫位，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲大于45°時(shí)，髕骨自行歸入髁間凹，關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)外等寬；若該檢查過程中髕骨無明顯外移而僅出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)間隙輕度外窄內(nèi)寬現(xiàn)象則為髕骨傾斜；而完全脫位時(shí)，即使膝關(guān)節(jié)屈曲大于45°，髕骨也可位于髁間凹外側(cè)，肉眼即可診斷。關(guān)節(jié)鏡確診后，先行髕股外側(cè)支持帶松解，即從髕上外側(cè)鏡檢入路切口送入組織剪，徹底松解攣縮的外側(cè)支持帶及髂脛束，再作膝前內(nèi)側(cè)切口，分層切開皮膚、皮下組織及內(nèi)側(cè)擴(kuò)張部，探查髕股內(nèi)側(cè)支持帶，發(fā)現(xiàn)所有患者均有內(nèi)側(cè)支持帶松弛現(xiàn)象，將內(nèi)側(cè)支持帶切開后重疊緊縮縫合。再在關(guān)節(jié)鏡下檢查患膝屈曲20°～30°時(shí)的髕股關(guān)節(jié)對(duì)合情況，如發(fā)現(xiàn)髕骨仍向外傾斜，則擴(kuò)大切口，向后方游離顯露股薄肌，并上下游離于下方腱肌結(jié)合處切斷，近端前移緊貼股四頭肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)下緣，與髕骨內(nèi)側(cè)緣支持帶縫合，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)髕股關(guān)節(jié)對(duì)合恢復(fù)正常或輕度矯枉過正，以生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合切口，置橡皮膜引流，蓋好敷料后用石膏托固定患肢膝關(guān)節(jié)于功能位。

1.3.2 B 組 麻醉及常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查同A 組，關(guān)節(jié)鏡確診后，用射頻刀行髕股外側(cè)支持帶松解。內(nèi)側(cè)髕股韌帶的加強(qiáng)：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方一橫指處作一長3 cm 的縱形切口，游離出股薄肌肌腱，用取腱器將其完整取出，用2 號(hào)滌綸編織線在其兩端編織縫合并留牽引線，對(duì)折成雙股，長度＞7 cm，備用。自髕內(nèi)緣做4～5 cm 縱行切口，顯露髕骨內(nèi)緣中段及股骨內(nèi)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)。用刮匙將髕內(nèi)緣刮出一淺槽形，以髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)、內(nèi)上角作為雙束止點(diǎn)，分別擰入1 枚錨釘。將已制備好的股薄肌肌腱對(duì)折區(qū)用錨釘上的懸掛線將其固定于髕骨內(nèi)緣的骨槽內(nèi)。再在股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處鉆一直徑6 mm 的骨隧道，縫合好的肌腱兩端編織牽引線經(jīng)導(dǎo)針由股骨隧道對(duì)側(cè)拉出，拉緊后屈伸膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)解剖關(guān)系，調(diào)整好肌腱的張力后，用可吸收界面擠壓螺釘將肌腱固定于股骨內(nèi)側(cè)髁的骨隧道內(nèi)，最后同時(shí)緊縮縫合好內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素治療5 d 左右，若傷口無明顯引流物，術(shù)后24 h 即可拔出橡皮膜引流片，12～14 d 切口拆線；術(shù)后第2 天開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓(xùn)練，并被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)控制在伸屈0°～90°范圍內(nèi)?；颊哌M(jìn)行負(fù)重行走時(shí)，必須佩戴支具，術(shù)后4 周可逐漸完全負(fù)重，膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)6～8 周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)軟件作配對(duì)設(shè)計(jì)的t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本組46 例中43 例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為15～87 個(gè)月，平均39 個(gè)月。按照周永德制定的術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：髕骨脫位完全矯正，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，走路無疼痛，能參加正常的勞動(dòng)和體育活動(dòng)；良：髕骨脫位基本矯正或有輕度半脫位，膝關(guān)節(jié)功能基本正常，負(fù)重過多時(shí)偶有跌跤或有酸軟感；差：髕骨仍呈脫位或半脫位狀，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，走路有疼痛。A 組病例結(jié)果：優(yōu)22 例，良6 例，差2 例，優(yōu)良率93.3%，1 例復(fù)發(fā)；B 組病例結(jié)果：優(yōu)10 例，良2 例，差1 例，優(yōu)良率92.3%，無1 例復(fù)發(fā)。按照Lysholm 法[2]評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，兩組術(shù)后平均得分與術(shù)前比較均有顯著性差異（P ＜0.001）。見表1。

表1 手術(shù)前后Lysholm 評(píng)分比較 (±S) 分

表1 手術(shù)前后Lysholm 評(píng)分比較 (±S) 分

注：和術(shù)前比較，*P ＜0.001。

n術(shù)前評(píng)分術(shù)后評(píng)分A 組手術(shù)3058.3±4.789.7±2.3*B 組手術(shù)1359.1±3.589.2±2.4*總體4358.5±4.489.5±2.3*

3 討論

目前對(duì)于髕骨不穩(wěn)定的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Bensahel[3]將髕骨不穩(wěn)定分為外傷性脫位、復(fù)發(fā)性脫位和畸形性不穩(wěn)定；Brief[4]認(rèn)為髕骨不穩(wěn)定包括髕骨外側(cè)軌跡、髕骨半脫位和脫位；Fulkerson[5]將髕骨不穩(wěn)定分為髕骨半脫位、髕骨傾斜及前兩者結(jié)合三種類型。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為髕骨傾斜、髕骨半脫位及脫位均包含于髕骨不穩(wěn)定的概念之內(nèi)[1]。我們根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查所見將其分為髕骨傾斜、髕骨半脫位和髕骨脫位，與國內(nèi)基本一致。

髕骨不穩(wěn)定的治療原則應(yīng)是消除髕骨不穩(wěn)定因素，包括膝外側(cè)結(jié)構(gòu)如外側(cè)支持韌帶、髂脛束、股外側(cè)肌附著點(diǎn)的松解，內(nèi)側(cè)松弛結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)支持韌帶的緊縮及加強(qiáng)內(nèi)側(cè)肌力如股內(nèi)側(cè)肌斜頭(VMO)下移、股薄肌前移、內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)的修復(fù)與重建以及髕韌帶遠(yuǎn)側(cè)附著點(diǎn)內(nèi)移及改善Q 角過大等手術(shù)治療[6～7]。傳統(tǒng)手術(shù)脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移術(shù)在緩解髕股的疼痛和膝功能恢復(fù)方面取得了良好療效，但術(shù)后并發(fā)癥較高[8]。20 世紀(jì)90 年代，MPFL 的重要性逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，生物力學(xué)研究顯示MPFL是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最主要的髕骨穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，MPFL 是防止髕骨外脫位最重要的韌帶，占總內(nèi)側(cè)阻滯力的53%～60%[9～11]。Motoyasu、Nomura 等[12～13]報(bào)道急性髕骨脫位患者中絕大多數(shù)存在MPFL 撕裂；Cofield 等[14]報(bào)道約有44%的創(chuàng)傷性髕骨脫位患者會(huì)出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)定。雖然髕骨不穩(wěn)定有很多易患因素，但患者都存在MPFL 斷裂和功能喪失[15～16]，因此，可以認(rèn)為MPFL 是最基本的限制結(jié)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)首先給予加強(qiáng)或重建。股薄肌為扁長帶狀肌，位于大腿內(nèi)側(cè)皮下，以薄的腱膜起于恥骨聯(lián)合的下半、恥骨下支及坐骨下支，起始部寬約6 cm，向下逐漸變窄成為錐狀，至股骨內(nèi)上髁移行為一扁圓腱，在縫匠肌的深面止于脛骨髁的內(nèi)側(cè)面。股薄肌是股部內(nèi)側(cè)肌，有輔助內(nèi)收大腿、屈曲和內(nèi)旋小腿的作用，功能上不太重要，切取后臨床上無明顯的功能障礙[1]。關(guān)節(jié)鏡檢查能夠直接觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系、運(yùn)動(dòng)軌跡以及髕骨與股骨關(guān)節(jié)面軟骨損傷的范圍、程度和部位，有助于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，預(yù)測(cè)手術(shù)成功的可能性，術(shù)中還可準(zhǔn)確了解髕股關(guān)節(jié)異常是否完全糾正，能有效評(píng)價(jià)手術(shù)結(jié)果，指導(dǎo)手術(shù)方案的調(diào)整。更為重要的是判明有無合并其它膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病變，如半月板撕裂、韌帶損傷、滑膜皺襞、滑膜炎、剝脫性骨軟骨炎、游離體等，在明確病變的同時(shí)也可作相應(yīng)的處理。近年來，內(nèi)側(cè)髕股韌帶解剖學(xué)重建正被越來越多的國內(nèi)外學(xué)者所推崇。此技術(shù)將移植物（半腱肌腱、股薄肌腱、異體肌腱、人工韌帶等）通過骨隧道內(nèi)同定技術(shù)在原始內(nèi)側(cè)髕股韌帶位置重建韌帶以恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，并且在已有報(bào)道中術(shù)后療效滿意，隧道技術(shù)重建髕骨端的優(yōu)點(diǎn)有固定牢固、力學(xué)強(qiáng)度好、腱骨界面大、愈合快；缺點(diǎn)是髕骨大量骨質(zhì)丟失，易出現(xiàn)髕骨骨折，特別是雙隧道雙束重建[17～19]。

本研究髕股韌帶加強(qiáng)組采用髕骨端錨釘固定技術(shù)，固定效果同樣牢靠。對(duì)于發(fā)育不良的小髕骨患者，骨隧道技術(shù)極易導(dǎo)致髕骨骨折，錨釘固定技術(shù)不侵?jǐn)_髕骨前方皮質(zhì)，且骨量丟失少，能最大限度地降低髕骨骨折的發(fā)生?？傊?，本手術(shù)方式既可以對(duì)髕股韌帶進(jìn)行解剖重建和加強(qiáng)，又可以聯(lián)合其他手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，適用于多種類型的髕骨脫位。此外本手術(shù)微創(chuàng)，對(duì)伸膝裝置的影響小，是治療髕骨不穩(wěn)定的一種有效手術(shù)方法，而關(guān)節(jié)鏡是保證手術(shù)成功的重要輔助手段。

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