兒童嚴重膿毒癥并MODS臨床特征及預后因素分析

劉連鳳, 李 敏，于永慧，王玉娟，孫印蘭，趙金芳

（山東省立醫院小兒重癥醫學科，山東 濟南 250021）

兒童嚴重膿毒癥并MODS臨床特征及預后因素分析

劉連鳳, 李 敏，于永慧*，王玉娟，孫印蘭，趙金芳

（山東省立醫院小兒重癥醫學科，山東 濟南 250021）

目的 探討嚴重膿毒癥并多臟器功能障礙綜合征（MODS）的臨床特征及影響預后的關鍵因素。方法 前瞻性收集72例嚴重膿毒癥并MODS患兒的臨床資料以及治療與轉歸。結果 30例（41.7%）患兒有基礎疾病。原發感染部位以肺部感染最多（29例，40.3%），腹腔內感染15例中死亡7例（占46.7%）。72例患兒中，治愈58例（80.6%），死亡14例（19.4%），x2檢驗顯示原發于腹腔內的感染病死率高，發生膿毒性休克和彌散性血管內凝血者預后差；與其他病原體相比較，EB病毒感染預后最差；直線相關分析顯示，受累臟器數目和病死率高度相關。結論 早期心血管功能障礙以微循環功能障礙為主，積極的液體復蘇并糾正凝血功能是改善預后的關鍵措施；具有基礎疾病、原發于腹腔內的感染、病原為EB病毒、以及受累臟器的數目是影響預后的主要因素。

膿毒癥；多臟器功能障礙綜合征；膿毒性休克；液體復蘇

近年來的基礎與臨床研究已證實，膿毒癥是一種感染引起的嚴重自我損傷性的全身性炎癥反應紊亂狀態，其癥狀由機體防御系統、而非由侵入病原體產生[1]。最終多數患者并非死于引致膿毒癥的原發病，而是死于膿毒癥引發的多臟器功能障礙綜合征（MODS）。本文總結分析56例嚴重膿毒癥并MODS患兒的臨床特點、治療經過與預后轉歸，并探討影響其預后的因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料及診斷標準

2010年8月至2011年9月期間收住山東省立醫院小兒重癥醫學科的72例嚴重膿毒癥患兒，其中男51例，女21例，最大年齡10歲，最小年齡28 d。所有患兒均符合嚴重膿毒癥診斷標準[2]，膿毒性休克代償期與失代償期的判定參照推薦方案[3]。凝血功能障礙早期（Pre-DIC）判斷標準[4]：（1）明顯出血傾向；（2）PLT進行性下降；（3）凝血酶原時間（PT）較正常延長或縮短3 s以上；（4）部分活化凝血酶原時間（APTT）較正常延長或縮短10 s以上；（5）血漿D 二聚體明顯升高；（6）纖維蛋白原（Fib）＜1.5 g/L或進行性下降。彌散性血管內凝血（DIC）判斷標準[4]：已發生嚴重或多發出血，并同時符合上述（2）～（5）實驗室檢查≥3項異常。

1.2 研究方法

入院后即取血培養、血常規、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、肝功、生化、心肌損傷標志物、凝血5項、動脈血氣分析等化驗檢查；完善免疫球蛋白+補體、T細胞亞群、NK細胞活性、CD19等免疫功能檢測；以及血和/或尿先天代謝性疾病篩查，對外周血中性粒細胞≤0.5×109和/或血小板≤80×109和/或血紅蛋白≤70 g/L者行骨髓細胞學檢查，有神經系統受累癥狀者行腦脊液化驗檢查。入院后即進行積極的臟器功能檢測與評估，完成小兒危重病例評分表、Glasgow昏迷評分表。

采用描述性資料病例對照研究方法，對所有病例進行個案前瞻性資料搜集，患兒入院日為起點，死亡或出院為終點。研究因素包括年齡、性別、基礎疾病、原發感染部位、MODS受累臟器數目與程度、急性炎癥反應標志物檢測、病原學檢測、骨髓細胞學檢查等，最后錄入EXCEL建立數據庫進行分析。

1.3 統計學分析

應用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，對影響嚴重膿毒癥并MODS預后的上述相關危險因素進行分析，分類變量采用FISHER確切概率法進行x2檢驗，數值變量采用直線相關分析，以α=0.05作為檢驗標準進行統計學分析。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 發病年齡 28 d～10歲，其中3月以內22例（30.6%），1歲以內51例（70.8%），＞1歲21例（29.2%）。

2.1.2 基礎疾病 30例患兒（41.7%）有基礎疾病，包括先天性心臟病9例（12.5%），血液系統惡性疾病7例（9.7%），(其中甲基丙二酸血癥5例、糖原累積?、笮?例、戊二酸尿癥1例)；先天代謝性疾病性消化道畸形3例（4.2%）；先天性免疫功能缺陷和早產兒支氣管、肺發育不良各2例（2.8%）。

2.1.3 原發感染部位 肺部感染29例（40.3%）；腹腔內感染15例（20.8%）；血流感染10例（13.9%）；淋巴結/皮膚軟組織蜂窩織炎8例（11.1%）；中樞感染7例（9.7%）；感染性心內膜炎3例（4.2%）。

2.1.4 受累臟器 造血功能障礙65例（90.3%），55例（76.4%）發生凝血功能障礙，其中Pre DIC 38例（52.8%），DIC 17例（23.6%）；心血管功能障礙54例（75.0%），其中休克代償期37例（51.4%），休克失代償期17例（23.6%）；肝臟功能障礙51例（70.8%）；神經功能障礙45例（62.5%）；呼吸功能障礙35例（48.6%），其中急性肺損傷（ALI）13例（18.1%），急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）22例（30.6%）；胃腸道功能障礙33例（45.8%），其中年齡＜1歲21例（29.2%），表現為麻痹性腸梗阻15例（20.8%）、腹腔內高壓4例（5.6%）、腹膜腔內積膿2例（2.8%），年齡≥1歲12例（16.7%），表現為應激性潰瘍/胃腸道出血9例（12.5%）、反應性膽囊炎3例（4.2%）；腎臟功能障礙13例（18.1%）。

2.2 炎癥、病原學及骨骨髓細胞學檢查的分析

2.2.1 急性炎癥反應標志物 CRP升高64例（88.9%），PCT升高60例（83.3%）。

2.2.2 病原學檢測 24例（33.3%）患兒病原學檢測無陽性發現；血/深部痰標本/肺泡灌洗液培養陽性29例（40.3%），分別為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、肺炎克雷伯菌肺炎亞種各4例（5.6%），大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌、熱帶假絲酵母菌各2例（2.8%），耐甲氧西林溶血葡萄球菌（MRSH）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、糞腸球菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌各1例（1.4%）；支原體抗體 IgM（MP-IgM）滴度1:12808例（11.1%）；抗EB病毒衣殼抗原（VCA）IgM陽性7例（9.7%）；尿巨細胞病毒包涵體（CMV）-DNA陽性4例（5.6%）。

2.2.3 骨髓細胞學檢查 72例患兒中有28例行骨髓細胞學檢查。結果顯示，粒細胞增生明顯活躍者伴有中毒顆粒者11例（39.29%），粒系增生減低或明顯減低6例（21.43%）；巨核系成熟障礙、產板巨明顯減少9例(32.14%)；紅系增生減低或明顯減低15例（53.57%），紅系增生停滯1例（3.57%），小細胞低色素性貧血2例（7.14%）；巨核系及紅系均受累2例（7.14%）。

2.3 預后情況及預后相關因素分析

2.3.1 預后 治愈/好轉58例（80.6%），放棄/死亡14例（病死率19.4%），根本死亡原因有DIC/重要臟器出血6例，肝衰竭4例，循環衰竭、腦疝/腦死亡各2例。

2.3.2 與死亡相關的單因素變量分析 與兒童嚴重膿毒癥死亡相關的變量是發病年齡≤1歲，患有血液系統惡性疾病、先天性心臟病、先天性免疫功能缺陷或先天性遺傳代謝性疾病等基礎疾??；原發感染部位為腹腔內的感染（腸源性膿毒癥），感染病原體為EB病毒、休克失代償期、DIC、以及受累臟器的數目，見表1。

3 討論

本研究通過前瞻性病例分析發現，嚴重膿毒癥在兒科以嬰幼兒好發，年齡越小越易出現多臟器損傷；近半數患兒存在基礎疾病，常見的基礎疾病，嬰兒以復雜型先天性心臟病、先天性免疫功能缺陷、先天代謝性疾病為主，幼兒和年長兒以血液系統惡性疾病為主；好發的原發感染部位依次為呼吸道、腹腔、淋巴結/皮膚軟組織；血/深部痰標本/肺泡灌洗液培養陽性率40.3%，病原菌包括G＋球菌13例（18.1%）、G-桿菌10例（13.9%）、真菌6例（8.3%）。

對臟器功能的監測是膿毒癥診斷與治療中的重要部分。心血管功能障礙、膿毒性休克是嚴重膿毒癥常見的致死并發癥，且常為其他臟器功能序貫性損傷的始動因素。本研究中有54例（75.0%）出現心血管功能障礙/膿毒性休克，其中37例（51.4%）表現為表情淡漠或意識恍惚，肢端涼，毛細血管再充盈時間≥5 s，中心體溫和周圍體溫差≥3℃，動脈血乳酸值升高，尿量＜0.5 mL/kg.h，或無法解釋的代謝性酸中毒，而動脈血壓均在正常范圍，判斷為休克代償期（早期）或微循環障礙期，積極給予等張生理鹽水進行液體復蘇，未經血管活性藥物治療，微循環狀況均顯著改善；另外17例（23.6%）休克失代償期患兒，雖經積極液體復蘇，并同時應用血管活性藥物，但其中11例循環功能仍未能改善、病情持續惡性進展、入院24 h內死亡。臨床工作中，應高度警惕心血管功能障礙之初期表現即微循環功能障礙的早期識別，早期積極液體復蘇、保證微循環灌注有望根本改善患兒預后。同時應注意，嚴重膿毒癥出現微循環功能障礙時可發生CLS，應重視CLS的判斷與處理。

表1 72例嚴重膿毒癥患兒臨床特征以及與其死亡相關的單因素變量分析 [例（%）]

本研究前瞻性分析發現，造血/凝血功能亦為嚴重膿毒癥最易受損、損傷出現最早的臟器，外周血小板計數進行性下降及中重度貧血是病情危重的早期信號。本文同時對機體凝血功能狀態及骨髓造血功能進行檢測，發現血小板進行性下降的發生機制：（1）嚴重感染致凝血功能障礙、大量微血栓形成、血小板過度消耗；（2）嚴重感染致骨髓造血功能受抑、巨核系成熟障礙。前者的主要治療措施為抗感染及液體復蘇基礎上積極抗凝治療，而后者的根本治療措施為及時輸注單采血小板以預防致命性出血，同時應用大劑量丙種球蛋白（IVIG）及糖皮質激素逆轉嚴重感染所致骨髓抑制。

綜上所述，嚴重膿毒癥臟器功能受累序貫發生、微循環功能障礙是其使動環節，治療的關鍵是保證有效循環血量以及微循環灌注基礎上嚴密的臟器功能監測和及時有力的臟器功能支持。在膿毒癥及其臟器功能的評估中，應遵循“四部曲”：（1）判斷病原體入侵（感染）是否誘發膿毒癥；（2）各臟器功能的評估，判斷是否發生MODS/MOF；（3）明確原發感染部位與病原體；（4）排查有無基礎疾病。

[1]邵 敏,劉 寶,王錦權,等.膿毒癥患者CD4+CD25+調節性T細胞檢測的臨床意義[J].湖南中醫藥大學學報,2011,31(4):8-10.

[2]趙祥文.膿毒癥的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志,2008,232(18):1397-1399.

[3]中華醫學會兒科學分會急救學組,中華醫學會急診學會兒科組,《中華兒科雜志》編委會.小兒感染性休克(膿毒性休克)治療推薦方案[J].中華兒科雜志,2006,44(8):596-598.

[4]Levi M,Toh CH,Thachil J,et al.Guidelines for the diagnosis and management of isseminated intravascular coagulation[J].Br J Haematol,2009,145(1):24-33.

Clinical analysis and follow-up study of severe sepsis complicated with multiple organ dysfunction syndrome in childhood

LIU Lian-feng,LImin,YU Yong-hui,WANG Yu-juan,SUN Yin-lan,ZHAO Jin-fang
(Pediatric Intensive Care Unit of ShanDong Provincial Hospital, Ji nan, Shandong 250021, China)

Sepsis;Multiple organ dysfunction syndrome (MODS);Septic shock;Fluid resuscitation

R631

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.022.045.03

2012－03－27

劉連鳳（1973－），女，山東濟南人，本科，主要從事小兒急救醫學。

*于永慧，E-mail：alice20402@126.com。

(本文編輯: 趙 微)