青年、中老年良性陣發性位置性眩暈的診療體會

劉迎梅

江蘇蘇州市立醫院北區神經內科 蘇州 215000

良性陣發性位置性眩暈是臨床眩暈最常見疾病之一，占眩暈發病率的1／3［1］，其發病見于各個年齡階段，多就診于神經內科，由于中老年人群的特殊性，不像青年人癥狀、體征典型，由于臨床醫師的經驗不足，常常會導致延誤診斷及治療，我院2011—2012年住院及門診的青年及中老年BPPV患者的病因、發病機制以及手法復位的療效及復發情況做一總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－07—2012－05我院北區門診及神經內科住院確診為BPPV患者，青年組（≤40歲）36例，住院8例，男12例，女24例；年齡16～40歲，平均33.4歲。特發性22例，繼發性14例，其中繼發于偏頭痛7例，梅尼埃病4例，前庭神經元炎1例，突聾1例，頭外傷各1例。左側后半規管13例，右側后半規管19例，雙側后半規管2例，水平半規管2例；中老年組（＞40歲）患者46例，住院38例，男19例，女27例；年齡41～87歲，平均67.4歲。特發性18例，繼發于后循環缺血20例，梅尼埃病2例，外傷3例，偏頭痛3例，左側后半規管15例，右側后半規管24例，雙側后半規管3例，右后半規管及左側前半規管1例，水平3例。合并疾病情況：青年組合并高血壓5例，高脂血癥3例，頸椎病4例，膽囊炎1例，焦慮癥3例。中老年組合并高血壓26例，高脂血癥10例，糖尿病14例，冠心病11例，頸椎病16例，腔隙性腦梗死16例，焦慮癥9例，骨質疏松7例。2組中病程最短2 h，最長達半年，臨床表現有發作性眩暈、發作性頭暈、出汗、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、便意等。首次發作43例，反復發作12例。

1.2 納入標準 后半規管及前半規管BPPV的診斷標準：當頭位固定于某一特定位置時能夠誘發眩暈，通過Dix－Hallpike方法檢查誘發的眩暈及眼震，眼震有五種特性，即潛伏期、旋轉性、短暫性、轉換性和易疲勞性。患耳向下出現垂直上視性旋轉性眼震（向地并扭轉向上）為后半規管BPPV，出現垂直下視性旋轉性眼震（離地并扭轉向下）為前半規管BPPV。如果患者體型肥胖不方便行Dix－Hallpike檢查，可平臥位肩部墊高，再懸浮側頭位檢查，其結果等同于Dix－Hallpike試驗結果。對于水平半規管BPPV的診斷則采用仰臥側頭位試驗（Roll試驗）來檢查。誘發陽性表現為水平向下（向地性）或水平向上（背地性）眼震。向地性眼震：與半規管耳石癥有關，頭傾向右側引起右側向地性眼顫，為右水平半規管BPPV，反之傾向左側引起左側向地性眼顫，為左側水平半規管BPPV。背地性眼震較少見，與壺腹嵴頂耳石癥有關，誘發背地性眼震度數較小及癥狀相對較輕側為患側。

1.3 治療方法 治療前詳細詢問患者發生眩暈的誘因、具體頭位、持續時間與體位變動的關系等，是否伴有心慌、胸悶、出汗及胃腸道癥狀等自主神經癥狀，詢問有無嚴重頸椎病、頸動脈狹窄、嚴重心血管疾病、嚴重外傷等病史，確保在復位治療過程不會對患者造成副損傷。明確有無腦卒中、高血壓、內耳性疾病等其他繼發因素引起的眩暈，即繼發性眩暈，需要針對于繼發因素給予相應的治療，以免延誤病情。治療前詳細溝通，告知患者要誘發出眩暈、惡心和嘔吐等癥狀，消除患者的緊張情緒，樹立患者信心，盡量睜眼配合利于觀察眼球震顫情況，再結合患者的病史，先初步判斷那側半規管病變，誘發時盡可能先誘發正常一側，以便減少患者痛苦。復位時手法要準確，特別是對于后半規格BPPV容易引起前半規管BPPV，要盡量注意變動頭位的角度。復位治療后體位很關鍵，3d內要抬高頭側床面35°～45°，勿患側翻身，勿做體位誘發試驗檢查，以免復發。對于發作癥狀嚴重、極度恐懼的患者，可先藥物治療，待癥狀減輕后再復位治療，這樣有助于減少痛苦、縮短病程。治療采用手法復位，對于后、前半規管BPPV使用Epley手法復位，水平半規管BPPV采用Lempert翻滾復位法。具體方法：（1）Epley手法復位：對于后半規管BPPV復位，我們讓患者轉頭45°由坐位變為臥位，頭懸出床沿，患耳向下，然后轉頭90°，側臥使健耳向下，保持頭部位置不動緩慢坐起，上述過程再重復一次，即完成二次復位，每個頭位變動過程中配合震動手法使耳石顆粒能夠快速、有效的聚集、回復原位。對于前半規管BPPV復位方法按該方法反向進行即可。（2）Lempert翻滾復位法：適用于水平半規管BPPV患者。患者由坐位變成仰臥位，向健側轉頭90°，再向健側翻身，身體變成俯臥位，繼續向健側轉頭90°，再翻身變成仰臥位而坐起，上述動作再重復一次。

1.4 療效判定標準 參照2006年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定的《良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估方案》制定判定標準［2］。痊愈：眩暈癥狀和（或）位置性眼震完全消失，復查Dix－Hallpike試驗及Roll試驗均為陰性；有效：頭位變動時眩暈或位置性眼震減弱，但未完全消失，復查Dix－Hallpike試驗或Roll試驗可誘發性眼震，但持續時間縮短；無效：眩暈或位置性眼震無明顯變化，甚至加劇或轉為其他類型的BPPV。

1.5 統計學方法 所有數據應用SPSS 13.0進行數據分析，計量資料以均值±標準差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 病因分析 本研究發現女性患者更易發病，青年組女性發病率為66.7%，男性發病率為33.3%；中老年組女性發病率58.7%，男性發病率為41.3%，2組內對比女性均高于男性發病率，2組間對比女性患者發病率高于男性，但無統計學差異。

表1 2組患者一般資料對比

表2 2組患者療效及復發率對比

2.2 青年與中老年BPPV治療對比 見表2。青年組復位治療36例，中老年組患者其中手法復位治療46例。門診患者1周復診，所以入組患者3個月后電話隨訪。青年組36例患者1周內治愈33例，復發2例（復發率5.6%），2例仍有發作性頭暈但臨床癥狀明顯好轉，中老年組1周內完全緩解39例，癥狀改善7例，復發10例（復發率21.7%），2組復位治療均有效，無無效患者。3個月后隨訪青年組復發2例（復發率5.6%），中老年組復發4例（復發率8.7%），3個月時青年組復位治療治愈率94.4%，中老年組7d治愈率91.3%，2組對比差異無統計學意義。

3 討論

BPPV由Branny在1921年首次提出，由Dix和Hallpike提出了手法復位治療，經過臨床應用和推廣，取得不錯療效。BPPV是一種自限性疾病，臨床癥狀多在2～3月內緩解，有的患者可能時間更長，因其發作突然，有時甚至摔倒等情況，嚴重影響其生活質量，而本組患者經過治療，預后良好，復位治療能夠縮短病程，對于青年及中、老年患者復位治療均安全有效。

本研究發現無論是青年組，還是中老年組，女性發病率高，而且2組間對比無統計學差異，說明女性患者更易發病，可能與女性偏頭痛發病率高于男性及口服避孕藥和骨質疏松有關。Ishiyama等［3］發現，偏頭痛合并BPPV的機制可能是內耳動脈血管痙攣導致耳石脫落。Vibert等［4］通過研究發現老年女性BPPV患者與骨質疏松和骨量減少有關。Giacomini等［5］發現，服用避孕藥與女性反復發作BPPV有關，推測機制是口服避孕藥引起水電解質紊亂及糖類或脂類代謝障礙進而導致耳石脫落。

本組發現2組內后半規管發病明顯多于水平半規管及上半規管，右側半規管BPPV明顯多于左側BPPV，混合型BPPV病變均較少，2組間對比無統計學差異，這與文獻報道的BPPV患者受累半規管右側多于左側相符［6］，由于后半規管位于整個前庭器官的后下位置，因此后半規格是最好發的部位。右側病變多于左側病變可能與右側臥位的睡眠習慣有關。

BPPV其發病機制目前尚未完全明確，主要有兩種假說：即半規管結石癥和壺腹嵴頂結石癥。半規管結石癥學說認為人內耳的橢圓囊和球囊上有囊斑，在其表面有很多碳酸鈣結晶的耳石膜，當有某些情況引起耳石脫落。這些脫落的微細飄浮物，在后半規管長臂內淋巴受重力作用，向離壺腹的方向牽引內淋巴，隨著體位變動而引起眩暈及眼震。眼震的潛伏期是在激發頭位時，為了克服嵴頂的彈性及半規管內淋巴的慣性，需經數秒后嵴頂及內淋巴才發生移位，當微粒體運動停止，對內淋巴的牽引力也終止，彈性使嵴頂回至中間位，眼震消失，反復處于激發位可引起微粒的分散，內淋巴壓降到低于嵴頂的彈性回縮力，嵴頂不再產生偏移，眼震消失。嵴頂結石癥學說認為脫落的耳石黏附于后半規管壺腹嵴，從而改變了對重力變化的敏感性，處于激發頭位時，壺腹嵴耳石的變位引起內淋巴液流動性方向的改變，從而導致眩暈和眼震。二者主要區別在于耳石沉積是黏附于嵴頂處還是浮游于半規管內，如果脫落的微粒量大，有可能兩種機制同時參與，即有管結石癥，同時也有嵴頂結石癥，這可能是臨床部分病人持續性眼震的原因。

引起BPPV病因主要有兩大類，一類為特發性BPPV，即無明確病因；另一類為繼發性BPPV，常常繼發于偏頭痛、頭外傷、腦供血不足、前庭神經炎、梅尼埃病、久臥床患者及內耳、頜面部手術等。本組青年患者特發性BPPV多見，繼發性BPPV相對較少，繼發因素主要有偏頭痛、梅尼埃病等，而中老年組多為繼發因素，主要為后循環缺血。但在2組合并基礎疾病比較中發現，中老年組合并全身性基礎疾病高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病比例遠遠高于青年組，這些基礎疾病與動脈硬化關系緊密，動脈硬化可以導致內耳缺血，誘發眩暈發作。有文獻報道［7］BPPV患者合并疾病中高血壓、高脂血癥是BPPV發生的獨立因素，這與高血壓、血脂異常導致的內耳血管損傷有關。此外，供應內耳的內聽動脈為椎基底動脈系統的小腦前下動脈的終末支，側支循環少，對血流量變化極為敏感。因此當后循環缺血時可直接影響內聽動脈血流量；當頸內動脈系統有狹窄或痙攣時，則通過腦底willis環的開放供血而間接影響內聽動脈血流量；內聽動脈缺血可導致耳石脫落，這可能是缺血性腦血管病合并BPPV的機制［8］。在青年組良性陣發性位置性眩暈繼發因素多與偏頭痛、梅尼埃病有關。梅尼埃病、前庭神經元炎等內耳性疾病使內耳微循環灌注量不足、代謝紊亂、內外淋巴液成分改變及上皮變性使得迷路內離子環境平衡破壞，累及橢圓囊，使耳石脫落產生BPPV。

青年組復位治療后7d治愈率91.7%，復發率為5.6%，中老年組7d治愈率84.8%，復發率為21.7%，2組對比7d治愈率無統計學差異，即手法復位治療2組治療均有效。2組1周復發率差異有統計學意義，青年組復發率明顯低于中老年組，原因可能與其發病原因有關，青年組特發性BPPV發病率高，經過手法復位終止發作，即使不復位，一般2～3月內耳石微粒溶解或自動復位，即使是繼發性病因如梅尼埃病、偏頭痛、外傷也是可以治愈或控制的，因此治愈率高，且復發率低于中老年組。青年組中1周內2例復發與體位變動有關，患者未能遵從醫囑體位，導致復發，復發病例給予再次復位治療有效。而中老年組患者多為繼發性BPPV，由于繼發高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化、腦供血不足等慢性疾病，病程長，這些疾病持續存在，反復發作及臨床控制欠佳導致病因的存在，易反復，從而導致該類患者治愈率低于前者，復發率高。中老年組中1周內復發的患者3例再次復發與未遵從醫囑體位有關，其他7例與其合并疾病有關，其中有5例合并后循環缺血，2例合并梅尼埃病，在給以復位治療同時治療相關疾病，在相關疾病控制后未再發作。繼發性BPPV一定要積極治療原發病，控制相關基礎疾病后BPPV癥狀緩解快，復發率降低。2組患者在3個月后復發率相比差異無統計學意義，治愈率相近，這與控制基礎及相關疾病有關，也充分說明，積極治療相關疾病，無論青年組、中老年組，手法復位治療都安全有效。在2組病例中，混合性半規管BPPV治療中，先治療癥狀較重一側半規管，在3d后治療另一側半規管病變，治療效果滿意，癥狀一周內全部控制。但在水平半規管BPPV治療中，無論青年組，還是中老年組復位治療后眩暈癥狀改善，但誘發試驗眼震不能很快消失，癥狀改善持續時間1周左右，1例老年患者持續2周緩解。這可能與水平半規管BPPV眼震復雜，臨床對結石的位置和狀態判斷有誤，未能夠進行眼震轉化后再進一步治療有關。

BPPV為臨床常見病、多發病，手法復位治療能夠減緩患者痛苦，無論對青年還是中老年都是安全有效的，能夠改善患者生活質量，值得推廣。

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