急性腦血管病并發(fā)多臟器功能障礙的連續(xù)性血液凈化治療

趙靜瑜 王乃平 吳 際

河南開(kāi)封市第一人民醫(yī)院血液凈化室 開(kāi)封 475000

近年來(lái)隨著連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）技術(shù)的不斷發(fā)展，已越來(lái)越多的應(yīng)用于多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），取得一定效果。但CBP應(yīng)用于急性腦血管病（acute cerebrovascular disease，ACVD）并發(fā) MODS患者療效目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，尚無(wú)定論。ACVD并MODS是ACVD患者死亡的重要原因之一，是神經(jīng)內(nèi)科的急危重癥，現(xiàn)將近年來(lái)我院采用CBP療法救治的15例ACVD并發(fā)MODS患者的情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2009－01—2011－01開(kāi)封市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房住院的ACVD并發(fā)MODS且接受連續(xù)性血液凈化治療的患者15例，男9例，女6例；年齡34～73歲，平均49歲。其中距ACVD起病時(shí)間：48h2例，34 d 5例，57d6例，8d以上2例；受累臟器頻度依次為中樞、腎、肝臟、呼吸、胃腸、代謝、循環(huán)及血液；受累臟器2個(gè)6例，3個(gè)4例，4個(gè)3例，5個(gè)2例；首發(fā)器官依次為中樞、腎、代謝、呼吸、肝臟。入選標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并全部經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；MODS的診斷參照1997年邱海波等提出的修正的Fry－MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期用免疫抑制劑或免疫功能低下者。

1.2 研究方法 本組15例共行77例次治療。采用日本旭化成公司生產(chǎn)的ACH－10血液凈化機(jī)治療。具體方法見(jiàn)表1。

表1 15例ACVD合并MODS患者77例次CBP方法

本研究均采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的AV600一次性血濾器，膜面積1.3m2。患者全部采用股靜脈插管建立血管通路，血流速160～200mL／min，抗凝治療應(yīng)用依諾肝素鈉首劑2 000U，追加1 000U／3h。有出血傾向者減量或無(wú)肝素CBP治療（用肝素生理鹽水預(yù)沖吸附，上機(jī)后間斷用生理鹽水沖洗透析器及管路）。超濾率0～400mL／h。置換液流量一般為2 500～3 000mL／h，前稀釋法補(bǔ)入。置換液配方為0.9%NS 3 000mL＋25%MgSO 45mL＋10%氯化鉀1 020mL為一組；0.9%NS 1 500mL＋5%GS 1 000mL＋滅菌注射用水500mL＋5% 碳酸氫鈉375mL為另一組，10%葡萄糖酸鈣16～20mL／h通過(guò)微量泵同時(shí)泵入。置換液需依據(jù)患者電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整。其中3例次期間加做血漿置換（plasma exchange，PE）治療，應(yīng)用新鮮冰凍血漿為置換液，置換2 000mL／次。另5例次加做血液灌流（hemoperfusion，HP）治療，采用珠海健帆公司生產(chǎn)的HA130型血液灌流器，每次治療2h后撤去灌流器，血液灌流時(shí)酌情加大低分子肝素用量。CBP治療期間隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、中心靜脈壓等生命體征，收集患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)有動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、腎功能、血糖、肝功能等。

2 結(jié)果

本組15例患者進(jìn)行77例次的CBP治療，平均每例4.6次（1～13次）。通過(guò)臨床監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查，CBP治療期間，患者生命體征（血壓、心率、血氧監(jiān)測(cè)等）穩(wěn)定，經(jīng)治療，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓可較穩(wěn)定地維持在正常范圍，BUN、SCr、PH、Cl＋、Na＋、K＋變化情況詳見(jiàn)表2。

表2 15例患者CBP前后腎功能和血生化相關(guān)指標(biāo)變化 （BZ_15_1694_320_1782_360）

經(jīng)CBP治療后，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）在23～210U／L13例（86.6%），肌酸激酶（CK）在 112～678U／L12 例（80.0%）。脫水量均可達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，腦水腫癥狀明顯減輕。CBP治療未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。15例患者經(jīng)治療后3例治愈（2例為腦梗死，1例為腦出血，占20.0%），2例好轉(zhuǎn)出院，6例自動(dòng)出院，死亡4例（主要死亡原因：呼吸衰竭2例，休克2例。）

3 討論

CBP主要是通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附方式進(jìn)行血液凈化，非選擇性地清除炎癥介質(zhì)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能及單核細(xì)胞的反應(yīng)性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，從而減輕全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），改善MODS的預(yù)后。近年來(lái)CBP在治療多臟器衰竭中的作用日益受到重視［2－3］。CBP具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；連續(xù)、動(dòng)態(tài)地對(duì)容量、電解質(zhì)及酸堿平衡進(jìn)行調(diào)控；連續(xù)、不斷地清除循環(huán)中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物及多種毒素和致病介質(zhì)；為患者的營(yíng)養(yǎng)支持及藥物治療提供有效途徑。CBP的上述優(yōu)勢(shì)使它從最初的急性腎功能衰竭的腎臟替代治療迅速推廣至多種危重病癥救治中。

隨著社會(huì)人口的增加，人口逐漸老齡化增加，老年人高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫等疾病發(fā)病率明顯增高，器官功能潛在性降低，急性腦血管病一旦發(fā)生易引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，引起腦－內(nèi)臟功能異常，從而發(fā)生器官功能進(jìn)一步損害，終致MODS。MODS也是最常見(jiàn)、最致命的并發(fā)癥。ACVD并發(fā)MODS首先多表現(xiàn)為腦功能損害，CBP治療中在脫水、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡的同時(shí)還可清除中大分子炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致SIRS的病因所在。

連續(xù)CBP能清除部分炎癥介質(zhì)，希望通過(guò)CBP治療的應(yīng)用來(lái)減輕SIRS病情，預(yù)防MODS的發(fā)生或改善MODS的預(yù)后［4］。CBP還可改善組織氧合和代謝，改善各臟器功能。在CBP的過(guò)程中，心腦血管功能穩(wěn)定，血流濾過(guò)后患者的平均動(dòng)脈壓降低，PaO2／FiO2上升，動(dòng)脈氧分壓可得到改善，同時(shí)在應(yīng)用CBP的情況下也可提供機(jī)械通氣呼吸支持等生命支持治療。CBP遵循生命活動(dòng)的整體觀，充分發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)多器官生命支持［5］。

我們治療15例ACVD并發(fā)MODS中，痊愈出院3例，占20.0%；死亡4例，26.7%。生存率明顯提高，病死率明顯下降。綜上所述，CBP可糾正酸堿平衡失調(diào)，維持水、電解質(zhì)平衡，清除代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并可下調(diào)循環(huán)中的炎性介質(zhì)、吸附內(nèi)毒素以及協(xié)助重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。由于CBP的獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在ACVD并發(fā)MODS的治療上顯示了強(qiáng)大的實(shí)力，展現(xiàn)出良好前景。我們發(fā)現(xiàn)，盡管ACVD并發(fā)MODS的搶救成功率與原發(fā)病關(guān)系密切，但及時(shí)進(jìn)行CBP可控制病情，防止惡化，為臨床治療創(chuàng)造良機(jī)，降低患者病死率。CBP是ACVD并發(fā)MODS中強(qiáng)有力的支持治療措施。當(dāng)然，CBP離不開(kāi)在臨床實(shí)際應(yīng)用中的完善和提高。

［1］邱海波，周韶霞 .多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：328－349.

［2］王質(zhì)剛 .血液凈化從腎臟替代向多器官功能支持的演變［J］.中國(guó)血液凈化，2005，（5）：233－234.

［3］Joannidis M.Continuous renal replacement therapy in sepsis and multisystem organ failure［J］.Semin Dial，2009，22（2）：160－164.

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