護理干預對COPD患者呼吸機相關性肺炎發生的影響

陳紅芹，張傳蓮

（山東省臨沂市沂水中心醫院，山東 臨沂 276400）

護理干預對COPD患者呼吸機相關性肺炎發生的影響

陳紅芹，張傳蓮

（山東省臨沂市沂水中心醫院，山東 臨沂 276400）

目的 探討護理干預對COPD患者呼吸機相關性肺炎（VAP）發生的影響。方法將COPD患者機械通氣在24 h以上患者90例，分為干預組43例及對照組47例。對照組按常規護理，干預組除實施常規護理外，實行護理干預，分析兩組VAP發生率，機械通氣時間與住ICU時間比較。結果干預組VAP發生率及機械通氣時間住ICU時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論在COPD患者機械通氣治療期間，實施改進的護理干預措施，有助于降低VAP發生率和提高患者生存率，減少了患者的住院天數及醫療費用。

呼吸機相關性肺炎;COPD;護理

機械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的重要手段，而VAP是患者接受機械通氣48 h后所并發的肺實質感染［1］。患者一旦發生VAP，則意味著脫機困難、住院時間延長、病死率增加以及醫療費用的增加等問題。如何防止和減少VAP的發生受到越來越多臨床學者的關注。我院ICU選取2010年11月至2012年12月COPD患者機械通氣在24 h以上患者，提出護理干預措施，預防和控制VAP的發生，取得較好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2010年11月至2012年2月，我院重癥醫學科（ICU）收治的COPD使用呼吸機治療的患者隨機抽取90例，其中男46例，女44例，年齡48～86歲，平均（58.7± 8.6）歲，使用呼吸機超過一周以上27例，最長者11天。均為經口氣管插管。

1.2 VAP診斷標準［2］:①使用呼吸機超過48 h;②X線胸片可見新出現的或進行性增大的肺部浸潤性陰影且同時具備下列條件之一。肺部實變體征和（或）肺部濕性啰音;白細胞總數＞10×109/L或＜4×109/L;發熱;呼吸道膿性分泌物;從分泌物中培養出新的病原菌。

1.3 病原學檢查:對經口氣管插管使用機械通氣患者，我院ICU均采用呼吸麻醉吸痰管給患者進行氣道密閉式吸痰，一次性無菌吸痰管吸口鼻，使用呼吸機后遵醫囑在無菌操作下從下呼吸道采集分泌物，或在拔管或更換氣管插管時采集管端的分泌物進行痰培養加藥敏，立即送檢。

1.4 統計學處理:計數資料進行χ2檢驗，計量資料以均數標準差x±s表示，使用U檢驗法，P＜0.05為差異有統計學意義。所有資料采用SPSS13.0軟件進行數據處理。

2 護理干預

2.1 做好清醒患者的心理護理:進行耐心細致的解釋，告知患者使用呼吸機的目的及重要性，讓其配合治療，及早撤機。

2.2 加強ICU室管理:保持病室環境整潔、衛生、溫濕度適宜，定時空氣消毒及通風，嚴格管理，限制探視，采取相應的隔離措施，實行終末消毒制度。嚴格無菌操作，合適的手衛生，預防交叉感染。

2.3 密切觀察病情變化:嚴密監測生命體征及病情變化，早發現早處理。及早行病原學檢查，合理應用抗生素。早期應用抗生素可以減少VAP的發生［3］。將患者血糖控制在正常范圍之內，高血糖利于細菌繁殖，造成機體抵抗力下降，加重肺部感染。

2.4 加強氣道管理，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，勤翻身、叩背，病情允許可使用震動排痰儀，每日2次，每次20 min，加強氣道濕化，勤聽雙肺呼吸音，注意吸痰手法，保持氣道無損傷也是預防VAP的關鍵。

2.5 積極治療原發病:每日間斷停用麻醉鎮靜劑，創造條件，每日評價撤機的可能性，盡早拔管、撤機，盡量減少ICU住院時間。給老年患者提供對癥支持治療，積極維持內環境的平衡、合理使用免疫調節劑，提高全身免疫力。有助于預防或減少VAP的發生。

2.6 降低口咽部和上消化道細菌定植:①做好口腔護理可減少口咽部細菌的滋生，降低VAP的發生率［4］。②為減少與中心靜脈導管有關合并癥的危險，腸內營養優于靜脈營養，預防腸粘膜絨毛的萎縮返流，靜脈營養有增加細菌移位的危險。③通氣時間較長的病人避免鼻腔插管。

2.7 防止口咽部分泌物吸入:①體位護理，給患者取半臥位，抬高床頭30～40度，是減少胃內容物返流進入下呼吸道的簡單有效的方法。②使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引，氣管插管患者的聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的積液存在，該積液被誤吸進入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。③導管氣囊壓力不低于20 cmH2O，導管氣囊壓力持續低于20 cmH2O水柱是VAP發生的獨立危險因素。

2.8 保護胃粘膜，給予營養支持。①應激性潰瘍防治:使用硫糖鋁作為胃黏膜保護劑。奧美拉唑，泮托拉唑等藥物治療。②積極治療低氧血癥、高碳酸血癥及電解質紊亂等。③營養不良是VAP發病的危險因素之一，腸道營養可最大限度減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡，盡可能早行腸內營養。

2.9 加強呼吸機管路的管理:呼吸機管道及其冷凝水也是細菌寄居繁殖的重要場所，呼吸機管道應2～7 d更換1次。并要及時清除冷凝水，較高的溫度可防止病原菌在濕化器中定植和生長［5］。

3 結果

3.1 兩組病例VAP發生率見表1。

表1 兩組病例VAP發生率比較例

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從表1可以看出:干預組VAP發生率低于對照組（P＜0.01），差異有統計學意義。

3.2 干預組與對照組機械通氣總時間、住ICU時間進行比較，具體見表2。

表2 干預組與對照組機械通氣總時間、住ICU時間的比較（x±s）

從表2可以看出干預組的機械通氣總時間、住ICU時間明顯低于對照組（U=10.58 P＜0.01），差異有統計學意義。

4 討論

接受機械通氣患者發生肺炎的危險性比非機械通氣者高3～21倍，每增加機械通氣1 d，發生肺炎的危險性增加1%～3%，國外報道VAP的發病率為9%～69%，病死率為24%～76%［6］。VAP的主要危險因素有:①呼吸道防御功能下降導致應激反應引起肺損傷［7］。②年齡＞60歲:因老年人呼吸功能減弱，呼吸道分泌型IgA下降及全身免疫功能減退［8］。③對患者實施的各種侵入性操作，如中心靜脈留置導管、胃管、導尿管、氣管插管等。④呼吸機管道中冷凝水的灌入。⑤患者不耐管躁動時長時間鎮靜劑的應用。⑥患者對機械通氣產生依賴，導致撤機困難，機械通氣時間的延長。⑦氣道管理不到位導致誤吸。

綜上所述，VAP的發生存在諸多危險因素，針對VAP的相關危險因素采取必要的護理干預措施，能有效的降低VAP的發生率。只有提高護士對VAP防控重要性認識，采取正確的護理技術，并實施科學的監測，才能提高護理干預措施的執行力，最大程度地預防VAP的發生，減少機械通氣時間，縮短ICU及總住院時間，提高治愈率，提高患者的生活質量。本結果顯示:干預組發生VAP比對照組明顯減少。說明機械通氣治療期間，實施合理完善的護理干預，有助于降低VAP發生率。

［1］劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機相關性肺炎的流行病學和診斷進展［J］.中華醫院感染學雜志，2004，14（1）:116.

［2］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America Guidelines forthe management of adults with hospital－acquired，ventilator－associated，and healthcare－associated pneumonia［J］.Am J RespirCrit Care Med，2005，171（4）:388－416.

［3］Cook D J，Walter S D，Cook R J，et al.Incidence of and risk factors for ventilator－associated pneumonia in critically ill patients［J］.Ann Intern Med，1998，129:433－440.

［4］余志春，劉通方.呼吸機相關性肺炎的預防［J］.護理研究，2003，17（10B）:1184.

［5］柏宏堅.呼吸機相關性肺炎的預防［J］.國外醫學;呼吸系統分冊，2000，20（2）:83－85.

［6］何禮賢.呼吸機相關性肺炎的研究近況［J］.臨床內科雜志，2004，21（10）:658－660.

［7］張愛華，楊華，何強華，等.護理干預對重型顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎發生的影響［J］.中華現代護理雜志，2009，15 （20）:1957.

［8］黃念秋，吳善.現代老年呼吸病學［M］.北京:人民軍醫出版社，1998:3－6.

The Impact of Nursing Intervention on Patients with COPD and Ventilator－Associated Pneumonia

CHEN Hongqin，ZHANG Chuanlian
（Yishui Central Hospital，Shandong Linyi 276400，China）

ObjectiveTo explore the impact of nursing intervention on the occurrence of COPD in patients with ventilator－associated pneumonia（VAP）.Methods The 90 COPD patients with mechanical ventilation in 24 h above，were divided into intervention group（n=43）and control group（n=47）.The control group

routine nursing，the intervention group received nursing intervention in addition to the implementation of routine nursing care，analysedVAP incidence of occurrence，compared duration of mechanical ventilation and ICU stay time in two groups.Results VAP incidence of occurrence，duration of mechanical ventilation and ICU stay time in Intervention group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion COPD patients during mechanical ventilation，the implementation of improved nursing interventions，help to reduce the incidence of VAP and improve the survival rate of patients，reduced the patient＇s hospitalization days and medical expense.

Ventilator－associated Pneumonia（VAP）;Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）;Nursing

R473.56

A學科分類代碼32071

1001－8131（2012）04－0265－02

2012－04－24