醫改還需“無形之手”相助

　　上海、浙江、廣東等地的民營醫院市場份額在全國屬于少的，而在某些中西部地區民營醫院市場份額相對較大，如寧夏、云南、新疆等地區的營利性醫院的市場份額顯著高于其他地區。
　　自2009年新醫改以來，政府在醫療衛生方面的投入逐年增加，2009～2011三年共投入約8500億元，各類醫療保險覆蓋人數超過了13億。盡管如此，老百姓看病難、看病貴的感受還沒有徹底消除。其中重要的一個原因是，醫療改革中最關鍵、最艱難的部分，公立醫院改革剛剛開始實質性推進。
　　近年來，公立醫院改革做了諸多嘗試，如增加政府投入、革除“以藥養醫”、改革保險支付方式、建立“管辦分離”的管理模式等，而光有這些措施還不足以促使公立醫院改革朝著“公益性”的方向發展。
　　重視市場規律
　　醫療服務的特殊性在于病人缺乏必要的知識了解自身狀況，也難以判斷醫生的服務質量，只好全權委托給醫生，這就要求醫院和醫生比其他行業有更多的愛心，更高尚的職業品行。當然，和眾多行業一樣，醫院和醫生也有著趨利的本性，而醫生與病人的利益常常又是沖突的，于是犧牲病人利益就變成個別醫生的選擇。這些年來的改革實踐表明，靠道德約束、靠增加政府投入、靠行政監管等，還不能解決問題的全部。
　　醫院追逐利潤也可理解，但壟斷性與營利性加在一起就要警惕了。
　　從目前數據看，2007年到2010年，公立醫院占全國醫院比例從46％增加到63％。2008年非公立醫院（包含民營醫院和廠礦企業社會辦醫院）門診就診人數占比和住院人數占比為17％和15％，其中的營利性民營醫院占4％左右。
　　民營醫療機構在醫保定點、設備采購、人事管理、機構審批等方面都有諸多約束，2010年上海1379家民營醫院進入醫保的58家，占4％。在民營醫院的競爭能力受到限制的情況下，公立醫院難有采用控制成本、提高效率的方式盈利的驅動力，盈利模式仍然是多賣藥、多檢查。壟斷給了公立醫院市場權力，醫療費用也就容易居高難下。
　　改革向前推進，市場規律的作用就應該引起更高的重視。民營醫院不存在預算軟約束，作為后來者，面對公立醫院強大的壓力，更有動力提高效率，降低醫療費用，改進服務質量。當民營醫院的市場份額足夠大時，對公立醫院就構成了有效的競爭，會促使其改變盈利模式。此時，多元所有制、管辦分離、保險支付方式改革共同形成競爭性市場機制，通過消費者和保險公司的選擇，讓市場這一“無形之手”發揮應當發揮的正向作用。
　　目前民營醫院吸引力有限
　　需要指出的是，提高民營醫院市場份額不僅來自于其數量增加，更來自其服務質量的提升。當前我國的民營醫療機構從數量上看并不少，至2011年底，全國民營醫療機構數為45.7萬所，占全國醫療機構總數的47.9％，但以門診為主，床位數僅占全國總數的9.7％。
　　問題是，為數眾多的民營醫院提供的服務質量不盡如人意，信譽不高。許多研究表明，民營醫院吸引力有限，低收入者、無醫保者、農村居民更可能會選擇民營醫院。
　　從公開的統計數據可以看到，民營醫院在經濟較為發達的東部地區數量較多，體現出民營資本的理性趨利動機，因為這類地區的市場需求較大。但東部地區公立醫院的數量也普遍多于其他地區，因而民營醫院以就診人數占比度量的市場份額反而小，如上海、浙江、廣東等地的民營醫院市場份額在全國屬于少的，而在某些中西部地區民營醫院市場份額相對較大，如寧夏、云南、新疆等地區的營利性醫院的市場份額顯著高于其他地區。
　　這表明，現階段我國公立醫院的公益性較弱，一部分低收入群體的需求無法滿足，民營醫院可以獲得這部分低價低質市場。在另外一些地區，民營醫院是政府減輕財政負擔的結果，通過產權改革，原有的公立醫院變成非公立醫院。
　　在不少國家，基本的醫療服務由公立醫院提供，低收入者通常去公立醫院看病，同時，民營醫院提供更為多樣化的服務，滿足不同的或更高的需求，因而民營醫院的費用較公立醫院高。這樣既保障低收入者的醫療可及性，又能形成競爭性市場。
　　而我國目前的情況則有不同，一部分民營醫院采用低價策略，填補了公立醫院沒有覆蓋的低端市場，為了獲利，一些民營醫院提供的質量也大都是低質的。所以說當前我國的民營醫院難以通過競爭機制對公立醫院的市場地位發生作用。一方面，公立醫院不愿意提供低價甚至虧本的服務，也不在乎低質低價的市場；另一方面，公立醫院實力雄厚，占據中高端市場，民營醫院的實力不足以與其競爭。
　　需要完善哪些條件
　　最近公布的“十二五”醫改規劃提出，2015年，非公立醫療機構床位數和服務量達到總量的20％左右。值得強調的是，引導民營醫院進入較高質量的醫療服務應該是一個主要的方向，但前提是需要完善一系列條件。
　　條件之一，政府投入需到位。由市場配置醫療資源的前提是政府投入需要保障低收入者能夠獲得基本的服務。若私人資本提供獲利性較強的服務，將服務定位在高質高價的水平上，低收入者的需求則需有公立醫院作為保障；另一方面，市場導向下，醫療資源傾向于流入大城市和大醫院，會出現在農村和邊遠地區醫療服務供給匱乏，則需政府投入填補。總之，通過政府補貼，讓公立醫院可以承擔更多的社會責任。
　　條件之二，具備較為完善的質量監管能力，包括信息披露和行業自律等措施。醫療行業憑借信息不對稱，有可能提供過于低質的服務，需要完備的監管措施約束其行為，否則將導致市場混亂。當前，進入低端市場門檻較低，導致絕大多數涌入的社會資本都提供低質服務。今后對于民營醫療機構質量需嚴控，防止由于信息不對稱，導致高質服務退出市場，民營醫院陷入低質低價的陷阱。
　　條件之三，形成公平競爭的機制。公立醫院由政府投入和補貼，存在預算軟約束，且無需納稅，在市場中可以立于不敗之地，而民營醫院做到收支平衡是最起碼的要求，所以要激勵私人資本進入醫療行業，就要求對民營醫院有合理的稅收政策、醫療保險政策和人才政策，使其具備參與競爭的基本能力。若要引導其提供較高質量的服務，則還需提供適當的優惠政策。而中國的現狀是，現有環境催生了民營醫院的機會主義心態，追求短期利益，社會普遍對民營醫院持不信任態度。
　　條件之四，營造發展非營利醫院的環境。從美國、德國和臺灣地區的發展經驗看，市場競爭機制的形成離不開非營利醫院的發展模式。例如，美國非營利醫院占據60％的市場份額；德國非營利醫院占40％；臺灣33％市場份額為非營利醫院所有。
　　所謂非營利，指醫院所得的利潤不能分紅，只能保留在機構內部，因而不以追求利潤最大化為目標，或多或少有其他社會目標。但為了維持收支平衡，非營利醫院有很強的動機降低成本，提高效率。
　　對非營利醫院的監管通常有三個渠道共同發揮功能，一是法律約束，禁止非營利機構的經理或董事會對剩余進行分配；二是資金捐贈方有權影響非營利機構的投資方向，三是非營利機構的母公司對其進行監督，一般而言，非營利醫院從屬于其他組織，它的經營受到母公司的監督。就我國現狀看，雖然規定了非營利醫院不能分配盈余，但通過其他分配方式這一約束可以輕易突破，其他兩個監管渠道還十分不成熟。
　　短期看，有競爭力的民營醫院的引入會降低公立醫院的收益，公立醫院運行更加困難，但增加了消費者選擇，改善了消費者福利。長遠看，競爭會改變公立醫院盈利模式，提高公共醫療資源的使用效率，擴大整個醫療服務市場，對消費者、社會、政府而言，都是一種改