以重度骨質疏松為首發的多發性骨髓瘤1例

[摘要] 報道以重度骨質疏松為首發的多發性骨髓瘤1例。多發性骨髓瘤浸潤影響骨代謝可引起繼發性骨質疏松，其所致繼發性骨質疏松與原發性骨質疏松在臨床表現上難以截然區分，需要對臨床資料進行全面分析，同時結合免疫固定電泳、骨穿等檢查及時確診，以免延誤病情。

[關鍵詞] 骨質疏松；多發性骨髓瘤；診斷

[中圖分類號] R738.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2012）33-0111-01

本文對以重度骨質疏松為首發的多發性骨髓瘤1例的臨床資料進行分析。

1 臨床資料

患者，女，75歲，因腰部疼痛半年于2011年2月5日入院。患者入院前半年無明顯誘因出現腰部疼痛，伴活動受限，身高變矮，無下肢放射痛、間歇性跛行等。既往有2型糖尿病病史。入院查體：身高146 cm，體重60 kg，BMI 27.7 kg/m2。心肺腹體格檢查未見異常。腰椎棘突輕壓痛。腰椎骨密度示T值-2.2，T值在L2、L3、L4分別為-3.0、-2.5、-2.5，胸腰椎X線示腰椎輕度側彎畸形，胸12椎體輕度壓縮性改變。診斷為重度骨質疏松，予阿侖膦酸鈉抑制破骨細胞，補充鈣及維生素D。期間生化示球蛋白45.1g/L，血清蛋白電泳回示γ球蛋白32.62%，免疫固定電泳示IgG 33.2 g/L[（8～15.5）g/L]，KAP輕鏈43.3 g/L [（6.98～13.0）g/L]；進一步行骨穿提示骨髓增生活躍，漿細胞占17.5%，胞體大，胞漿豐富，可見雙核漿細胞。尿蛋白陰性；骨盆、頭顱、膝關節X線未見異常；血鈣、腎功能及血常規正常。確診為多發性骨髓瘤IgG Κ型ⅠA期。予MPT（馬法蘭+潑尼松+沙利度胺）治療。目前患者已經完成4個療程MPT方案化療，骨髓達完全緩解，繼續口服沙利度胺治療，長期隨訪病情穩定。

2 討論

骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構破壞、導致骨脆性增加、易發生骨折的一種全身性骨病。疼痛、脊柱變形和發生脆性骨折是骨質疏松最常見的臨床表現[1]。目前，骨質疏松危害著全球50% 50歲以上的女性，其病殘率、死亡率增加，同時也遭遇了沉重的經濟負擔[2]。老齡、女性絕經、吸煙、維生素D缺乏等是骨質疏松的危險因素，近年來的流行病學調查和臨床研究證明高血糖抑制成骨細胞的活性，同時通過增加TNF-α的表達促進骨吸收，因此糖尿病也是骨質疏松和脆性骨折的危險因素之一[3]。本例患者存在多個骨質疏松危險因素，即老年、女性絕經和2型糖尿病病史，結合骨密度及腰椎X線較易診斷為重度骨質疏松。

骨質疏松分為原發性和繼發性兩類，本例患者是由多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）浸潤影響骨代謝引起的繼發性骨質疏松。MM是漿細胞惡性增生性疾病，大量單克隆免疫球蛋白浸潤及沉積，正常多克隆免疫球蛋白受抑，臨床除了反復感染、貧血、高鈣血癥、高粘滯綜合征，常伴有廣泛骨質破壞，即骨髓瘤骨病（myeloma bone disease，MBD）。MBD臨床表現主要為骨痛、骨質疏松、病理性骨折及神經壓迫癥狀。其部位最常見為中軸骨，以肋骨、脊柱、骨盆常見，其次為四肢長骨。發生機制是骨平衡破壞，即成骨細胞受抑和破骨細胞激活使成骨障礙和骨吸收增加。骨髓瘤細胞使骨基質細胞表達核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor κB ligand，RANKL）增加，抑制成骨細胞護骨素（osteoprotegerin，OPG）基因的表達，從而加速破骨細胞的成熟與分化。瘤細胞還通過巨噬細胞炎性蛋白1α和基質細胞衍生因子（SDF-1α）促進破骨細胞的活性增強，以及Dickkopf-1（DKK-1）與分泌型卷曲相關蛋白2（secreted frizzled-related protein-2，SFRP2）抑制成骨細胞的活性[4]。

MM的眾多臨床表現中包括了骨質疏松的癥狀和體征，故很難截然區分二者。本例患者腰部疼痛就診，骨密度和腰椎X線提示重度骨質疏松伴胸12椎體壓縮性改變，結合性別、年齡以及基礎疾病，較易診斷為骨質疏松。該患者并無貧血、出血、高鈣血癥、腎臟損害等MM常見表現，因此臨床很難首先考慮MM，易忽略MM相關檢查而導致漏診、誤診。MM的相關檢查包括血鈣、肌酐、β2微球蛋白、乳酸脫氫酶、血清蛋白電泳和免疫球蛋白電泳、免疫球蛋白定量；尿常規、24 h尿進行尿液電泳和免疫蛋白電泳；骨髓穿刺和活檢、X線骨骼檢查。該患者輔助檢查僅生化提示球蛋白升高，以此為線索，經免疫固定電泳、血清蛋白電泳和骨穿明確診斷。

綜上所述，對以骨質疏松為首要表現的患者，在診斷為原發性骨質疏松前，需對臨床資料進行全面分析，行相關檢查排除繼發性骨質疏松。MM所致繼發性骨質疏松與原發性骨質疏松在臨床表現上難以截然區分，需要結合免疫固定電泳、骨穿等檢查及時確診。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會骨質疏松和骨礦物鹽疾病分會. 原發性骨質疏松癥診治指南[J]. 中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，3（4）：2-17.

[2] Chrischilles EA，Butler CD，Davis CS，et al. A model of lifetime osteoporosis impact[J]. Arch Intern Med，1991，151（10）：2026-2032.

[3] Mazziotti G，Bilezikian J，Canalis E，et al. New understanding and treatments for osteoporosis[J]. Endocrine，2012，41（1）：58–69.

[4] Bouvard B，Royer M，Chappard D，et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance，multiple myeloma，and osteoporosis[J]. Joint Bone Spine，2010，77（2）：120-124.

（收稿日期：2012-10-09）