微創經皮氣管切開術在ICU中的臨床應用

[摘要] 目的 探討微創經皮氣管切開術在臨床應用中的療效和安全性。 方法 前瞻性地收集2010年3月～2012年9月在我院重癥醫學科經皮氣管切開術患者的臨床資料。 結果 85例中成功84例，中轉傳統氣管切開術1例，術后切口出血較多行外科手術止血1例；手術時間（8.00±5.2） min，術中出血量（5.00±3.2） mL。并發癥5例，發生率5.88%，無窒息、皮下氣腫、氣胸、切口溢痰等并發癥。 結論 經皮氣管切開術具有簡單快捷、并發癥少、微創等優點，在ICU中有較高的應用價值，但不能完全替代傳統氣管切開術。

[關鍵詞] 微創經皮氣管切開術；臨床應用

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）33-0159-02

傳統氣管切開術對術者技術要求較高，操作步驟復雜，創傷大，并發癥較多，設備器械要求高，且受場地、體位限制和手術時間長等因素的制約，不利于急救和臨床的廣泛應用。微創經皮氣管切開術（Percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有手術創傷相對較小、手術所需時間相對較短以及手術過程中患者的出血量相對較少等優勢，彌補了傳統氣管切開術的不足[1，2]。我院于2010年3月開始對ICU內的危重患者采取了微創經皮氣管切開術建立人工氣道，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2012年9月我科采用Portex法經皮氣管切開85例，其中男55例，女30例。年齡18～89歲，平均（52±16）歲。85例中多發傷30例，顱腦損傷22例，腦出血16例，急性胰腺炎3例，心肺復蘇后3例，其他11例。84例為氣管插管患者，1例為頜面外傷、出血誤吸插管困難患者，行緊急經皮氣管切開術。

1.2 方法

經皮氣管切開術采用“Portex”經皮穿刺氣管切開套裝。患者正中仰臥位，頸肩部下方墊物。氣管插管退至15～18 cm處，適當鎮靜鎮痛。穿刺擴張點選第2、第3氣管軟骨間隙，常規消毒鋪巾，利多卡因局麻后在穿刺點做一長約1.5～2 cm的橫行切口至皮下。將針芯放入穿刺套管，后接注射器，在選定穿刺點垂直進針，有明顯突破感后回抽注射器，若順暢抽得氣體，證明穿刺針在氣管內。拔出針芯，經套管送約10～15 cm導絲進入氣管內，沿導絲分別用擴張器及導絲擴張鉗鈍性擴張皮下組織及氣管前壁，擴至適當大小。沿導絲置入氣切套管，拔出內芯和導絲，及時吸出穿刺處痰液和血液，氣囊充氣，固定帶固定氣管套管。記錄手術時間、術中出血量及皮下氣腫、氣胸、窒息、出血、切口溢痰、切口感染等近期并發癥。因開展經皮氣管切開術后大部替代了傳統氣管切開術，未作隨機雙盲對照。納入本組研究患者較多因病情危重早期死亡、自動出院及長期昏迷無法閉管，難以統計氣管狹窄、氣管塌陷等遠期并發癥。

2 結果

85例中成功84例，1例因形成假道置管失敗改傳統氣管切開術。手術時間平均（8.00±5.2） min。術中出血量（5.00±3.2） mL。并發癥5例，發生率5.88%，均為術后切口出血，4例填塞止血，1例出血較多予以外科手術止血，無窒息、皮下氣腫、氣胸、切口溢痰、切口感染等并發癥。

3 討論

傳統的氣管切開術操作時間較長，術中創傷較大，而且發生并發癥的情況也較多，給臨床應用帶來了一定的困難。尤其是對于ICU患者，多為多發傷、重度顱腦損傷及腦血管意外等危重病人，常存呼吸功能障礙，及時給予氣管切開，對呼吸道的管理和并發癥的處理上可明顯提高治療效果，縮短住院時間和減少住院費用。Shelden[3]等于1955年提出了經皮擴張氣管切開術的概念，后經不斷改進，最終發展為今天的微創經皮氣管切開術。近年來在國內外已被廣泛采用，主要用于急危重病的搶救。國外薈萃分析顯示[4]，在前瞻性隨機對照研究中發現經皮氣管切開術和傳統氣管切開術并發癥發生率分別為35%和41%，低于傳統氣管切開術，但差異無統計學意義。作為一種逐漸完善的新技術，PDT已部分代替了傳統氣管切開術[5]，是搶救危重患者建立人工氣道必不可少的重要手段[6，7]。 我科自2010年3月開展微創經皮氣管切開術后至2012年9月間，總氣管切開病例98例，有85例行微創手術，84例成功施行PDT，絕大部分替代了傳統氣管切開術，并發癥發生率5.88%，基本驗證以上論點。

由于PDT 是借鑒Seldinger血管穿刺技術原理建立人工氣道的方法，有盲穿特性，對于一些頸內動脈或靜脈分支畸形的患者，如該血管走行于氣管之前，采用微創經皮氣管切開術有可能損傷這類患者的血管，這是該方法最嚴重的潛在并發癥。本組1例術后出血較大，予再行氣管插管后拔套管，外科手術止血后重置氣切套管，分析可能與此有關。為減小風險，可在早期局部麻醉時用小針試穿和穿刺氣管時注意出血情況，出血較多時應中止盲穿擴張操作。本組困難氣切3例，其一為個子矮小，氣管插管退出不夠，氣管插管前端占位致套管置入時阻力較大，套管置入困難；其二為痰液量多黏稠，堵塞穿刺針，穿刺針有落空感但回抽無氣體，難以確定穿刺針在氣管內；以上2例經進一步退管及經口插管充分吸痰后置管成功；其三1例因風濕性心臟病開胸行換瓣術后縱隔感染，全身水腫，頸前軟組織疏松，反復置管不能進入氣管，導絲彎折、套管進入假道改傳統氣管切開術。這是本組唯一失敗病例，因及時中轉傳統氣管切開術而避免了大出血、窒息等嚴重并發癥。因此掌握中轉手術指征，減少術中盲目的操作是防止出現致死性并發癥的關鍵，故遇以下情況且不能快速解除時應及時中轉手術：①在進行經皮擴張及置管過程中有超出尋常的高阻力；②反復穿刺不能刺入氣管；③反復置管不能進入氣管而形成假道；④經皮擴張氣管后有大量血液快速涌出且短時間內無法阻止；⑤患者快速出現嚴重的皮下氣腫。為減少手術并發癥，作者建議應由有經驗的臨床醫師施行，應做好常規氣管切開的準備，遇特殊情況可及時轉為傳統氣管切開術。

PDT與傳統氣管切開術相比優點明顯：①操作快捷、簡單，可單人操作，遇緊急情況下可不切皮直接穿刺，迅速開放氣道，建立呼吸支持有效途徑，緩解呼吸窘迫的緊急狀態，為后續搶救爭取機會，提高搶救成功率。本組病例最快者僅用了2 min，對于頜面外傷、頸椎損傷等氣管插管困難的危重患者尤顯突出。②切口小，氣管套管與周圍組織接觸緊密，術后皮下氣腫、切口溢痰和切口感染等機會較小。③操作時導引鋼絲始終留置于氣管內，不容易偏離氣管，術中損傷小，傷口愈合時間縮短，皮膚瘢痕小，符合微創需求。

綜上所述，雖然PDT不能完全替代傳統氣管切開術，但因其操作簡單快捷，對患者創傷小，并發癥發生率低，在ICU中有較高的應用價值。

[參考文獻]

[1] Johson JI，Cheatham ML，Sagraves SG，et al. Percutaneous dilational tracheostomy：Accomparison of single versus multiple dilator technique[J]. Crit Care Medicine，2001，29（6）：1251-1254.

[2] 趙京陽. 經皮氣管切開術在ICU中的臨床應用分析[J]. 中國醫刊，2011，46（7）：48-50.

[3] Shelden CH，Pudenz RH，Freshwater DB，et al. A new method tracheostomy[J]. J Neurosurg，1955，12：428-431.

[4] Susanto I.Comparing percutaneous tracheostomy with open surgical tracheostomy[J]. BMJ，2002，324（7328）：3-4.

[5] 王小文，趙松，陳秀凱，等. 重新評價經皮擴張氣管切開術在外科危重患者中的應用[J]. 中國危重病急救醫學，2007，19（2）：107-108.

[6] 陳濤，陳華軍，楊學忠，等. 經皮氣管切開術在ICU患者中的運用[J]. 重慶醫科大學學報，2009，34（10）：1141-1142.

[7] 曹新林，李大明，任秀云. 經皮氣管切開術在ICU臨床應用體會[J]. 中外醫學研究，2012，10（7）：99-100.

（收稿日期：2012-10-18）