改良式子宮捆綁術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討改良式子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的療效。 方法 選擇我院19例采用改良式子宮捆綁術(shù)治療產(chǎn)后出血的患者進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 19例患者出血均得到有效控制，成功保留子宮，術(shù)后結(jié)局良好。 結(jié)論 改良式B-Lynch 縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血止血效果確切、快速、安全、方法簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 改良式子宮捆綁術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）33-0140-02

我院從2010年5月～2012年5月采用改良式子宮捆綁縫合術(shù)處理19例剖宮術(shù)中出現(xiàn)宮縮、乏力、出血現(xiàn)象的患者，取得滿(mǎn)意的效果，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院婦產(chǎn)科于2010年5月～2012年5月共分娩3 216例，剖宮產(chǎn)手術(shù)820例。19例均為選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。表現(xiàn)為術(shù)中宮縮乏力行改良式子宮捆綁術(shù)，患者平均年齡29歲，平均孕周39+2周。初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。其中，巨大兒4例，活躍期停滯2例，雙胎4例，羊水過(guò)多3例，疤痕子宮2例，子癇前期2例，前置胎盤(pán)2例。術(shù)前查無(wú)凝血功能異常及血液系統(tǒng)疾病。均為子宮下段剖宮術(shù)，術(shù)中均采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取子宮下段橫切口，術(shù)中于胎盤(pán)娩出后表現(xiàn)大量出血，子宮不收縮，呈“軟袋”樣。均為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，所有出血患者均經(jīng)常規(guī)按摩宮體、宮體肌注、靜脈注射縮宮素措施，觀(guān)察5 min無(wú)效，子宮不收縮，術(shù)中出血量500～2000 mL，立即施行改良式子宮捆綁術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

B-Lynch縫合是一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫線(xiàn)方法，1997年由英國(guó)B-Lynch教授首先報(bào)道并被命名[1]。我院略有改進(jìn)，具體方法為：探查宮腔并清除宮腔內(nèi)積血，將患者的子宮從手術(shù)切口托出腹腔外，兩只手?jǐn)D壓患者子宮，并隨時(shí)觀(guān)察出血情況，如若出血明顯減少估計(jì)行子宮捆綁術(shù)成功率高。快速縫合子宮橫切口后，手術(shù)者用帶針Ⅰ號(hào)可吸收縫合線(xiàn)位置于子宮下段切口左側(cè)的中外1/3處，距離子宮部分切口下緣2～3 cm處由外向內(nèi)進(jìn)行垂直進(jìn)針，縫線(xiàn)部位穿過(guò)漿膜層及肌層部位，從宮腔內(nèi)對(duì)應(yīng)切口上緣2～3 cm處出針，在距宮底5 cm和據(jù)宮角3 cm處垂直褥式縫合一針，穿過(guò)漿肌層但不穿過(guò)蛻膜層，出針后，將縫線(xiàn)處繞過(guò)宮底部位達(dá)子宮后壁處，于左側(cè)宮底的下方部位與前壁部位相對(duì)應(yīng)的兩個(gè)部位向?qū)m頸方向垂直進(jìn)行褥式縫合一針（方法同前壁的縫法），出針后，于子宮下段部位切口水平位置進(jìn)針入宮腔部位，再水平出針至子宮右側(cè)后壁處，同方法進(jìn)行右半部的后壁向前縫合的方法，但縫合的方向是相反的，最后，于子宮切口處右側(cè)中外1/3交界處的部分、切緣下方2～3 cm處出針。助手要緩慢地漸進(jìn)性地拉緊縫線(xiàn)后首尾部分打結(jié)于子宮切口中點(diǎn)下方（打結(jié)5次），所有縫合均不穿透子宮蛻膜層。一般用線(xiàn)1根，使子宮呈縱向壓縮狀，外觀(guān)如同兩條縱向背帶將子宮縱向分成3等份。將子宮放回腹腔，密切觀(guān)察5～15 min，如下段切口無(wú)滲血，色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、質(zhì)地變硬，生命體征平穩(wěn)，陰道流血減少或停止，即可關(guān)腹。

1.3 療效判斷

有效：子宮收縮情況反映良好、質(zhì)硬，出血方面逐漸減少或停止，出血色澤由灰暗色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)色，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無(wú)效：子宮部位不收縮，質(zhì)軟，色澤仍呈灰暗，陰道流血>50 mL/h，生命體征惡化，尿量減少或無(wú)尿。

2 結(jié)果

2.1 改良捆綁后子宮外觀(guān)

經(jīng)改良式捆綁后的子宮較捆綁前體積縮小。近宮底部前后壁縫合的兩針牢牢地將子宮前后壁捆綁的兩根縫線(xiàn)固定在子宮上，縫線(xiàn)不會(huì)移動(dòng)、滑脫。

2.2 改良捆綁止血效果

19例不同病因引起產(chǎn)后出血患者，捆綁后出血立即減少，切口處無(wú)明顯滲血。術(shù)后按壓宮底，陰道出血不多。19例患者術(shù)后均給予子宮收縮劑及抗感染治療。另外根據(jù)術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白值及術(shù)中出血量給予口服補(bǔ)血藥、輸血等對(duì)癥支持治療，腸功能均在24～48 h內(nèi)恢復(fù)。全部痊愈出院，無(wú)一例切除子宮。

2.3 隨訪(fǎng)

19例患者術(shù)后隨訪(fǎng)子宮縮復(fù)，惡露正常排出，并不增加產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病率，產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討論

子宮收縮乏力，出血量占剖宮產(chǎn)手術(shù)中產(chǎn)后出血的70%～80%左右[2]，其一般的處理方法是有效地按摩子宮部位、藥物治療（縮官素、前列腺索）、熱鹽水紗墊熱敷子宮、官腔填塞、局部出血部位“8”字縫扎、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等。但傳統(tǒng)方法效果并不理想，無(wú)效后需進(jìn)行子宮切除[3]。動(dòng)脈栓塞介入治療的療效確切，但需要特殊設(shè)備及相關(guān)技術(shù)，基層醫(yī)院難以推廣。

20世紀(jì)90年代后期，醫(yī)療界興起一系列用來(lái)治療難治性產(chǎn)后出血問(wèn)題的新手術(shù)治療方法，即B-Lynch縫合術(shù)及各種改良式B-Lynch縫合術(shù)[4-7]，該方法是利用縫線(xiàn)的捆扎外力來(lái)迫使子宮進(jìn)行收縮，機(jī)械性的縱向的擠壓子宮部位平滑肌、縮小宮腔，壓迫血管床部位，從面迫使小的螺旋形狀的動(dòng)脈關(guān)閉，以此來(lái)明顯地減少血流灌注現(xiàn)象；加壓后，使得血流非常緩慢，非常易于凝集血栓，從而達(dá)到止血的效果；同時(shí)，因?yàn)樽訉m肌層缺血現(xiàn)象，刺激子宮部位收縮，從而壓迫血竇，使血竇關(guān)閉，達(dá)到止血效果。其在控制子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的手術(shù)方面，止血效果非常明顯、快速、操作簡(jiǎn)單而且易于掌握。但B-Lynch縫合術(shù)的縫線(xiàn)游離于子宮的表面部分，如果子宮縮小，縫線(xiàn)部分是沒(méi)有彈性的，因此可能從子宮上滑脫形成線(xiàn)圈現(xiàn)象，使得其他的器官套入引起梗阻現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而改良式B-Lynch縫合術(shù)縫線(xiàn)在子宮底部漿肌層固定，大大避免了此并發(fā)癥的發(fā)生[8，9]。

肖梅等[10]、連玉興等[11]、駱亞平等[12]陸續(xù)報(bào)道，用改良B-Lynch壓縮縫合術(shù)方法成功治療子宮收縮乏力性出血問(wèn)題。我院改良式B-Lynch縫合術(shù)是在B-Lynch縫合術(shù)基礎(chǔ)上做出如下改進(jìn)：原來(lái)縫線(xiàn)是由子宮的下段前壁繞過(guò)宮底直達(dá)子宮下段后壁，縫線(xiàn)游離于子宮表面，改良后我們于子宮前后壁漿肌層縫合固定數(shù)針，從而避免了縫線(xiàn)從子宮上滑脫及子宮收縮后形成圈套所發(fā)生的腸管嵌頓等問(wèn)題，避免引起梗阻的可能性。縫線(xiàn)穿透蛻膜層更有利于縫線(xiàn)吸收，避免出現(xiàn)感染現(xiàn)象。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐研究，我們認(rèn)為改良B-lynch縫合術(shù)操作更簡(jiǎn)單，止血更迅速可靠，且安全易行，不需特殊器械及手術(shù)技巧。我院19例施行改良B-Lynch縫合術(shù)病例中無(wú)一例因術(shù)后再出血而行剖腹探查或切除子宮，且無(wú)失血性休克、輸血、DIC等并發(fā)癥發(fā)生。

我院改良式子宮捆綁縫合術(shù)應(yīng)用體會(huì)：①縫合前將膀胱腹膜反折適當(dāng)下推，注意進(jìn)出針避開(kāi)膀胱。前后壁進(jìn)出針盡量在同一水平上，縫合前壁時(shí)進(jìn)針不要太靠宮頸邊緣，以免損傷子宮動(dòng)脈上行支，引起血腫。②對(duì)前置胎盤(pán)明顯出血點(diǎn)，則先8字縫合止血。③先要縫合子宮切口部位再行子宮捆綁術(shù)，可使切口暴露的時(shí)間非常短，減少出血量，同時(shí)，子宮的收縮好，更加有利于捆綁。打結(jié)前注意拉線(xiàn)用力均勻適度，過(guò)緊可能影響子宮的血供，過(guò)松起不到止血作用，所以，打結(jié)后縫線(xiàn)與子宮漿膜間可容一指為度。④子宮前后壁近宮底部縫合的兩針將捆綁的兩條縫線(xiàn)固定在子宮表面上，既不易移動(dòng)，又不會(huì)滑脫，既增強(qiáng)捆綁效果，又避免腸管、網(wǎng)膜等嵌入的可能，且無(wú)術(shù)后腸管損傷之憂(yōu)。該術(shù)式，使很多年輕的婦女避免了子宮切除的問(wèn)題，保留了生育的功能，并且減少損傷性。本組研究資料證明，改良式B-Lynch縫合術(shù)對(duì)哺乳問(wèn)題無(wú)影響，對(duì)子宮恢復(fù)并影響，不會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大提高年輕婦女的生活質(zhì)量，并且操作簡(jiǎn)單，安全可靠，止血很迅速，有顯著的優(yōu)點(diǎn)及實(shí)用價(jià)值，術(shù)后隨訪(fǎng)均無(wú)宮腔積血、痛經(jīng)等并發(fā)癥，子宮恢復(fù)良好，月經(jīng)恢復(fù)較同期產(chǎn)婦無(wú)異，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2012-09-04）