乳腺癌根治術后皮下積液和皮瓣壞死的預防處理

[摘要] 目的 探討乳腺癌根治術后并發皮下積液和皮瓣壞死的原因及預防處理方法。 方法 對2000～2011年115例乳腺癌根治手術病例進行了回顧性分析。 結果 115例乳腺癌術后并發癥發生率為16.5%，其中皮下積液10例，占8.7%，皮瓣壞死9例，占7.8%。經過穿刺引流、創面換藥，均在5～20 d后治愈。 結論 通過改進細化手術操作、合理有效多管引流、適度加壓包扎等一系列措施，可減少皮下積液與皮瓣壞死的發生。

[關鍵詞] 乳腺癌；術后并發癥；皮下積液；皮瓣壞死

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）33-0153-02

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，往往由于手術操作技巧以及術前、術后處理的不同，引起多種并發癥，皮下積液和皮瓣壞死是乳腺癌術后比較常見的并發癥[1]，一旦出現并發癥，就必然增加患者的痛苦，延長住院時間，影響患者的生活質量，影響乳腺癌的綜合治療。本文對2000年1月～2011年1月間115例乳腺癌根治術后主要并發癥發生情況進行了總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組115例患者均為女性，年齡35～68歲，平均56歲。所有病例均經病理確診。臨床分期：Ⅰ期16例，占13.9%；Ⅱ期49例，占42.6%：Ⅲ期50例，占43.5%。均為乳腺癌改良根治術。

1.2 方法

術中游離皮瓣，使用雙刃離斷刀，避免電刀熱損傷所致脂肪液化、皮緣壞死；腋窩淋巴結清掃，結扎淋巴管斷端，避免淋巴管損傷；創面徹底止血；腋窩放置雙向引流管負壓引流，術后7～10 d拔出；皮緣保持一定張力；腋窩及切口均勻墊以柔軟無菌棉墊后，多頭胸帶適度加壓包扎；術后7 d內患肢制動。

1.3 并發癥診斷標準[2]

按下列標準判斷皮瓣壞死、皮下積液的程度。①皮瓣壞死：當皮瓣出現明顯變黑，切割時不流新鮮血液時即診斷為皮瓣壞死。皮瓣壞死寬度可分為3度：Ⅰ度<2 cm，Ⅱ度2～5 cm，Ⅲ度>5 cm。②皮瓣積液：局部有波動感，局部穿刺抽出液體即可確診，<50 mL為少量積液，>50 mL為大量積液。

2 結果

皮下積液10例，占8.7%。皮下積液最多見于胸骨旁近劍突處6例，其次為切口外下方肋前線處4例，積液量20～30 mL，淡黃色，經3～4次穿刺抽液及加壓包扎后即痊愈。

皮瓣壞死9例，占7.8%。皮瓣壞死發生部位主要在切緣，皮瓣分離過薄處。紫紅或暗紅色，深及表皮、真皮淺層，經局部換藥后20 d基本愈合。

3 討論

3.1 原因

3.1.1 皮瓣壞死的原因 皮瓣壞死是乳腺癌根治術后早期常見的并發癥，文獻報道其發生率為10%～60%[3，4]，常見于皮瓣分離過薄；應用高頻電刀使局部皮膚的溫度升高，局部組織蛋白凝固；皮瓣分離范圍過大，皮下游離間隙增加；加壓包扎過緊，造成皮瓣血運差；手術前后應用放化療等均可影響皮瓣愈合從而引起皮瓣壞死。

3.1.2 皮下積液的原因 皮下積液：亦是乳腺腫瘤術后最常見的早期并發癥之一，文獻報道發生率可達20%～28%[5]。一般在術后4～5 d可出現，部位多見于鎖骨下方近腋窩部和切口內下方。常見的原因有：手術創面大，術中止血不徹底導致術后出血引起的皮下積液；行腋窩淋巴結清掃時，對有管樣或條索樣組織應盡量結扎，以減少術后淋巴漏；電刀使用不合理導致創面滲液增加，其與組織熱損傷、脂肪液化有關[6]；引流管拔除過早或引流不通暢；術后過早的活動肩關節；皮瓣張力過大、皮瓣松弛以及創面加壓不夠，致皮瓣與胸壁間形成的醫源性腔隙未能及時緊貼于胸壁，造成皮下積液。

3.2 預防及處理

3.2.1 皮瓣壞死 ①手術中游離皮瓣要均勻，注意保護真皮下血管網，一般距切緣3～5 cm范圍內要在皮膚和淺筋膜脂肪層疏松組織間分離，再向外游離時可逐漸加厚，使皮瓣呈斜坡狀，這樣既避免皮下積液，又盡可能保留真皮下血管，徹底止血.沖洗創面.清除游離脂肪組織網。②皮瓣張力要適度：術前合理設計切口，皮瓣張力的大小直接影響皮瓣的血供。③改進細化手術操作，術中使用自制離斷刀，游離皮瓣，避免電刀熱損傷所致、脂肪液化、皮緣壞死。采用離斷刀游離皮瓣，刀鋒平面與皮瓣接觸廣泛，進刀角度、深度固定，皮瓣厚度易控制，均勻完整，避免電刀操作造成皮瓣下脂肪薄厚不均。④使用電刀時電流不可過大，電刀在組織上移動時要快，尤其在電凝止血時，盡可能時間要短，防止局部升溫引起皮下血管網閉塞[7]。⑤在腋窩淋巴結清掃時，應充分結扎所有淋巴管，以防術后淋巴漏。⑥合適的胸帶包扎。為使皮瓣能與胸壁緊密貼合，壓力應均勻，松緊適度。

3.2.2 皮下積液 皮下積液是乳腺癌術后最常見的早期并發癥，手術范圍越大發生率越高。皮下積液使皮膚血供減少，導致皮緣壞死及傷口感染，造成延期愈合。避免發生皮下積液對促進切口一期愈合至關重要[8]。①預防淋巴管漏。術后淋巴管漏的主要原因是術中淋巴管結扎不徹底，尤其是腋窩處的淋巴管。單純依靠電刀的熱效應不能使淋巴管完全閉合，如不結扎，有可能造成術后淋巴漏。②減少創面滲液。創面滲液主要來源于手術創面的炎癥反應和脂肪組織的液化。炎癥反應的滲液對皮瓣壞死的影響較小，而脂肪液化的量決定于術中受到損傷的脂肪組織的量。使用電刀可使脂肪組織被灼傷，并發生壞死，是產生脂肪液化的重要原因。而術中使用自制離斷刀，游離皮瓣，可以減少因電刀所致的脂肪壞死液化，防止大量積液形成。③創面徹底止血，術中仔細結扎胸肌間和腋窩間的血管和淋巴管。④加強術后引流。我們采用多管雙向負壓引流方式，即腋窩底部置一粗硅膠管自腋前線引出；取另一細管沿鎖骨下胸骨旁自鎖中線引出，引流管前端穿過胸肌肌層置于腋窩頂部，在腋窩形成雙向、雙重引流持續負壓吸引。避免單側引流管因引流孔、管吸附胸壁而阻塞，無法保持通暢持續有效引流。保證皮瓣與胸壁間持久穩定的負壓狀態，雙重負壓使二者相貼更加緊密，促進其黏附愈合。明顯降低皮下積液的發生。⑤適當的加壓包扎，使用多頭胸帶，加壓包扎時應在腋窩處、鎖骨下、胸骨旁適當加墊紗墊，使受力均勻，束扎不可過緊.這樣一方面起到止血作用.使皮瓣與胸壁相貼。⑥術后一周內禁止過早地患側上肢外展、過度屈伸或使用患肢用力撐床，造成已相貼黏附皮瓣與胸壁肌層再次游離、撕脫。

[參考文獻]

[1] 丁立. 乳腺癌術后并發癥及防治[J]. 實用外科雜志，1984，4（4）：181.

[2] 楊金鏞，崔自介. 普通外科診療術后并發癥及處理[M]. 北京：人民衛生出版社，1998：295.

[3] 黎介壽. 圍手術期處理[M]. 北京：人民軍醫出版社，1999：392.

[4] Terrell GS，Singer JA. Axillary versus combined axillary and pectoral drainage after modi fied radified mastectomy[J]. Surg Gynecol Obstet，1992，175（5）：437-440.

[5] 楊永久，李瑞平，胡振華. 乳腺癌術后皮下積液的防治[J]. 中國普通外科雜志，2005，14（4）：311.

[6] 吳河水，黃文廣，史顯武. 腹部切口脂肪液化的原因和防治原則：附95例分析[J]. 中國實用外科雜志，2000，20（11）：680.

[7] 金功圣，韓福生. 乳腺癌術后皮瓣壞死原因分析[J]. 解剖與臨床，2008，13（1）：41-42.

[8] Anand R，Skinner B. Hanlon Al，et a1.Lobular carcinoma in sitninereasas the risk of local recurrence in selected patienLs with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surger and radiation[J]. Cancer，2001，91：1862-1869.

（收稿日期：2012-08-28）