腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤3例的臨床病理分析

[摘要] 目的 探討腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）的病理診斷要點、鑒別診斷及預后意義。 方法 對3例腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）患者的個案包括臨床資料、光鏡觀察、免疫組化及隨訪結果進行分析。 結果 3例患者其中1例無癥狀，2例主訴為腰部疼痛；1例術前考慮為錯構瘤，2例疑為腎癌，鏡下腫瘤主要成分為上皮樣細胞，呈巢狀分布，局部血管周圍見少量平滑肌增生，腫瘤邊緣見極少量脂肪組織。免疫組化：上皮樣腫瘤細胞黑色素瘤相關抗原HMB45，Melan-A均呈表達陽性，局灶表達SMA，不表達CK、CK7、CK20、RCC、CD10、CD68、S-100、CgA。3例患者隨訪8～24個月均未見復發。 結論 腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤易與腎細胞癌及其他惡性腎腫瘤相混淆，免疫組化有助于鑒別。

[關鍵詞] 腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；免疫組織化學；黑色素瘤相關抗原

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）33-0095-02

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）是血管平滑肌脂肪瘤的罕見亞型，與經典型不同的是以上皮樣細胞為主，同時具有經典型血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）的三種成分，是一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤，且EAML易與腎細胞癌等其他惡性腫瘤相混淆。2009年1月～2011年2月對我院3例EAML的臨床表現、病理診斷要點和免疫組化結果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年1月～2011年2月間3例腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤完整的臨床和病理資料，年齡30～53歲，平均37歲，均為男性，其中2例表現為腰部疼痛，1例出現肉眼血尿；3例中1例發生在左腎、2例發生在右腎；1例術前考慮為錯構瘤、2例疑為腎癌；1例行根治性腎切除術、2例行腎部分切除術。

1.2方法

標本經仔細取材、10%中性福爾馬林固定、常規石蠟包埋、切片、HE染色，并用Envision法進行免疫組化染色，所用抗體黑色素瘤相關抗原HMB-45、Melan-A、平滑肌肌動蛋白SM-Actin、細胞增殖標記Ki-67、S-100蛋白等來自Dako公司。

2 結果

2.1 臨床資料

病例1：男性45歲，主訴右腰部酸痛10年，肉眼血尿伴尿頻尿急1年，術后隨訪12個月；病例2：男性，30歲，主訴為左腰疼痛1年，術后隨訪8個月；病例3：主訴體檢發現左腎占位數日，術后隨訪24個月。其中病例1術前CTU提示右腎占位。3例均行根治性腎切除術。

2.2 大體檢查

3例腫瘤均局限于腎實質內，瘤體大小分別為5 cm×4 cm×3 cm，5.5 cm×4.5 cm×2.5 cm及4.5 cm×3.5 cm×3 cm，切面以灰白色為主，散在斑駁狀灰黃區；例1顯示局灶出血；其余均未見出血、壞死及囊性變。3例腫瘤均未見腎外擴散或大體腎靜脈瘤栓。

2.3鏡檢

3例腫瘤均以增生的上皮樣細胞為主，例1均呈巢狀生長（封三圖1），細胞輕度至中度異形，胞漿嗜酸性，偶見核分裂象，局部血管周圍見少量平滑肌增生，腫瘤邊緣見極少量脂肪組織。其余兩例大部分呈實性片狀生長，部分區細胞異型性明顯（封三圖2），胞漿豐富，可見核分裂象，未見明確包膜浸潤。

2.4 免疫組化

例1腫瘤細胞彌漫陽性表達黑色素相關抗原HMB-45、Melan-A（封三圖3、4），不表達CK、RCC、S-100。例2腫瘤細胞除了彌漫表達黑色素標記物外，局灶表達SM-Actin（封三圖5）。例3腫瘤細胞彌漫表達HMB-45，Melan-A，局灶表達SM-Actin，核增殖指數Ki-67少于5%（封三圖6）。后兩例腫瘤細胞均不表達腎細胞癌標記物（CK、RCC、CD10）及S-100。

3 討論

3.1 起源

AML是一種間葉性腫瘤，曾被認為是良性錯構瘤，現認為腎AML起源于未受抑制的和異常分化的腎間充質細胞，因腎AML與血管周上皮樣細胞腫瘤（PEComas）有著相似的上皮樣細胞形態和免疫表型特征，認為可能起源于同種腎間充質細胞[1]。2004年版WHO腫瘤分類將AML定義為起源于血管周上皮樣細胞（PEC）的一種腫瘤性病變，并將其組織學類型分為經典型和上皮樣型（EAML）[2]。1996年Zamboni等[1]提出，PEC組成的腫瘤包括AML、淋巴管肌瘤病以及肺和胰腺的透明細胞“糖”瘤，其共同特點是腫瘤細胞具有黑色素和肌源性雙向分化潛能，因此AML免疫組化黑色素標記陽性，同時不同程度表達平滑肌標記物。

3.2診斷

3.2.1臨床表現 腎EAML患者臨床可無癥狀，也可出現腰區酸痛、血尿、包塊、發熱等，文獻報道[3]男女發病率相似，診斷時平均年齡38歲。本組3例患者均為男性，年齡30～53歲，由于該病種少見，現有病例不足以顯示明顯的性別傾向；其中1例體檢發現，2例主訴為腰部疼痛；3例中1例發生在左腎，2例發生在右腎；1例術前考慮為錯構瘤，2例疑為腎癌。

3.2.2 組織學形態診斷 EAML以增生的上皮樣細胞為主，與經典型AML相比，往往缺少脂肪成分，常可見細胞核的間變、核分裂象、血管浸潤、壞死和腎周脂肪組織浸潤，常伴明顯出血[2]。究竟上皮樣成分占腫瘤成分的多少比例才診斷為EAML目前尚無定論，本組3例上皮樣成分占40%～60%。

3.2.3 免疫組織化學診斷 Nese等[4]報道EAML腫瘤細胞CK、CAM5.2和上皮細胞膜抗原陰性，但可表達一個或多個黑色素細胞標記如HMB45、小眼轉錄因子、melan-A、酪氨酸酶等以及一個或更多的肌源性標記物（平滑肌肌動蛋白和肌特異性肌動蛋白）。腫瘤以梭形細胞組織學表現表達平滑肌細胞標記，腫瘤以上皮樣形態為主的廣泛區域傾向于更一貫的表達黑色素細胞標記[4]。本組3例均彌漫表達HMB-45、MelanA，兩例局灶表達SM-Actin，3例腫瘤均不表達CK、CK7、RCC、CD10及S-100等。

3.3 鑒別診斷

由于EAML組織形態上以上皮樣細胞成分為主，某些表現為粘附性的癌樣生長方式，同時存在不同程度的核異型、核分裂及壞死等，易與其他惡性腫瘤相混淆，包括具有顆粒細胞特征的腎細胞癌、肉瘤樣腎細胞癌及尿路上皮癌，惡性黑色素瘤及其他純肉瘤等。結合上述組織學特征以及必要時輔以恰當免疫標記有助于準確的鑒別EAML。通常腎細胞癌及尿路上皮癌表達上皮性標記物而不表達黑色素分化產物；肉瘤樣癌常見經典的透明細胞癌及尿路上皮癌區域，瘤細胞高度異性，可見梭形細胞壞死，核分裂相多見，免疫組化表達CK，可不同程度表達Vim，不表達黑色素標記物；而惡性黑色素瘤除了黑色素分化之外還表達S-100蛋白，一般無肌源性分化。

3.4 預后意義

EAML的腫瘤組織病理學形態與不良預后的關系目前尚無統一標準，國外Brimo等[5]提出腎臟EAML具有下列3個或3個以上指標高度提示其惡性生物學行為：①非典型上皮樣細胞比例≥70%；②核分裂計數≥2個/10HP；③非典型核分裂像；④壞死。筆者根據上述標準準確地分類了78%臨床惡性和100%臨床良性的EMAL。另外，Nese等[4]研究表明純EAML的5個不良預后參數：并發結節性硬化癥或普通型血管平滑肌脂肪瘤；壞死；腫瘤大小>7 cm；腎外擴散和/或腎靜脈侵犯；癌樣生長方式。其中腫瘤少于兩個不良預后參數具有低度危險的疾病進展；腫瘤存在2～3個不良預后參數具有“中間危險度”的疾病進展；而腫瘤大于4個或以上不良預后參數者則被認為具有高危疾病進展。統計具有3個或以上不良預后參數的腫瘤中，80%存在疾病進展。而多變量邏輯回歸分析表明只有“癌樣生長方式”和“腎外擴散和/或腎靜脈受累”兩個參數具有獨立的顯著的預后意義。這兩組獨立的報道對EAML臨床病理學特征與不良預后的關系做了較全面的深入探討，但目前尚無統一標準，有待進一步研究予以證實。本組3例EAML腫瘤最大徑均小于7 cm，大體上均未見腎外擴散或腎靜脈浸潤，例1顯示癌樣生長方式（封三圖1），其余2例均顯示彌漫片狀排列。所有腫瘤內均未見凝固性壞死。非典型上皮樣細胞成分比例分別約為40%、55%及60%；核分裂像（1-2）/10HPF。按照Brimo等預后評估標準，僅核分裂計數部分區可達2/10HPF，顯然沒有高度提示其有惡性生物學行為，而按照上述Nese等預后評估標準，提示5個不良預后參數中，本組第一例具有巢狀的癌樣生長方式，符合其中一條參數標準，其余兩例均未達到不良預后參數標準，提示3例腫瘤均具有低度危險性疾病進展的生物學行為，目前分別隨訪12個月、8個月、24個月后均未見腫瘤復發和轉移的證據。

綜上所述，腎EAML是一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤，某些臨床病理學特征可能預示其不良的生物學行為。詳細的組織病理學檢查、適當時候輔以免疫組織化學染色對其鑒別診斷必不可少。同時，對于某些具有低危型進展風險的EAML患者，需長期進行臨床隨訪。

[參考文獻]

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[4] Nese N，Martignoni G，Fletcher CD，et al. Pure epithelioid PEComas （So-Called epithelioid angiomyolipoma）of the kidney：A clinicopathologic study of 41 cases：detailed assessment of morphology and risk stratification[J]. Am J Surg Pathol，2011，35（2）：161–176.

[5] Brimo F，Robinson B，Guo C，et al. Renal epithelioid angiomyolipoma with atypia：A series of 40 cases with emphasis on clinicopathologic prognostic indicators of malignancy[J]. Am J Surg Pathol，2010，34（5）：715-722.

（收稿日期：2012-08-28）