腹腔鏡下行消化性潰瘍穿孔縫合修補術治療45例臨床分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下行消化性潰瘍穿孔縫合修補術的臨床療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。 方法 隨機將我科91例消化性潰瘍急性穿孔患者分為兩組，對照組46例行傳統(tǒng)開腹穿孔修補手術，治療組45例行腹腔鏡下穿孔縫合修補術，觀察兩組手術療效、并發(fā)癥和遠期療效。 結果 治療組手術時間、進食時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）；組間術后并發(fā)癥發(fā)生率和胃潰瘍復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔縫合修補術治療消化性潰瘍穿孔療效確切，具有操作簡單、腹壁損傷輕、臟器干擾少、術后并發(fā)癥低和胃潰瘍復發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床繼續(xù)研究和推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡；穿孔縫合修補術；消化性潰瘍

[中圖分類號] R656.62 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）33-0116-02

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和經(jīng)驗的積累，腹腔鏡下縫合修補術治療消化性潰瘍所致急性消化道穿孔技術應用于臨床[1]，逐漸為醫(yī)學界和患者所認可。本研究通過對比傳統(tǒng)開腹穿孔修補手術和腹腔鏡下穿孔縫合修補術治療消化性潰瘍穿孔的臨床療效，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照入院順序?qū)?010年1月～2011年6月間91例消化性潰瘍穿孔患者隨機分為對照組和治療組，經(jīng)臨床癥狀、體征、實驗室和腹部平片檢查確診，符合《外科學》[2]關于該病的診斷標準。對照組46例，其中男31例，女15例；年齡21～79歲，平均（45.17±10.23）歲；胃潰瘍6例，十二指腸球部潰瘍39例；HP陽性43例；既往有明確消化性潰瘍病史36例。治療組45例，其中男31例，女14例；年齡27～81歲，平均（45.36±10.24）歲；胃潰瘍7例，十二指腸球部潰瘍38例；HP陽性43例；既往有明確消化性潰瘍病史35例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

根據(jù)病情需要予禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗生素應用等基礎治療以適合手術。對照組行傳統(tǒng)開腹穿孔修補手術[3]，其中6例胃潰瘍患者術后均行常規(guī)病理切片檢查，HP陽性患者予抗HP治療。治療組行腹腔鏡下穿孔縫合修補術：麻醉采用氣管插管、靜脈復合麻醉，取臍下（或臍上）10 mm切口，行常規(guī)閉合后建立人工CO2氣腹；患者取頭高足低、左傾斜位；4孔入腹探查，注意觀察腹腔積液量，如見腹腔內(nèi)滲出液量較多，于右下腹置管引流。吸出腹腔積液后分離大網(wǎng)膜的粘連，找到穿孔后取可吸收性線沿穿孔處胃腸縱軸全層縫合，根據(jù)穿孔大小酌情縫合2～4針。縫合后鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液清亮后留置腹腔引流管。所有胃潰瘍患者均行常規(guī)病理切片檢查。術后予奧美拉唑40 mg靜脈點滴，每天兩次，HP陽性的患者予正規(guī)的三聯(lián)抗HP治療。

1.3 觀察指標

術后觀察兩組患者的手術療效，包括手術時間、腸蠕動恢復時間、術后住院日；兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率；治療6個月末的胃潰瘍復發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS l5.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2校驗，以百分比表示，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術療效

治療組在手術時間、恢復進食時間、術后住院日方面與對照組比較（P < 0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 術后并發(fā)癥

對照組46例術后未發(fā)生再穿孔現(xiàn)象，術后1周內(nèi)發(fā)生1例腹腔感染，細菌培養(yǎng)顯示致病菌為大腸埃希菌，予抗生素行抗感染治療后康復出院；治療組45例術后無再穿孔、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.3 胃潰瘍復發(fā)率

治療6個月末觀察兩組患者胃潰瘍復發(fā)率情況，經(jīng)復查電子胃鏡、HP，治療組45例鏡下可見既往穿孔修補處有黏膜充血、紅腫現(xiàn)象，未見潰瘍復發(fā)；對照組46例中1例胃潰瘍復發(fā)，行常規(guī)病理檢查未見惡性腫瘤細胞，所有患者均未發(fā)生再穿孔現(xiàn)象。兩組間胃潰瘍復發(fā)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增大，抽煙、酗酒、熬夜等不良的生活方式導致消化性潰瘍的發(fā)病率逐步提高，而由此所致的穿孔亦頻繁見諸報道[3]。由于其侵襲部位廣泛，臨床并發(fā)癥也較多，當潰瘍深而穿破漿膜層達到游離腹腔時會引起急性穿孔，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，其發(fā)病原因多與胃酸和胃蛋白酶的消化作用及HP的感染有密切關系。因此，通過手術配合藥物以有效減少胃酸和改善微循環(huán)為治療改善消化性潰瘍穿孔的主要目的。

隨著質(zhì)子泵抑制劑（PPI）廣泛應用于臨床、抗HP方案的推廣，消化性潰瘍的治療多以內(nèi)科保守治療為主，但對于消化性潰瘍穿孔后以穿孔修補術輔以術后藥物治療為主要手段[4]。腹腔鏡下穿孔修補縫合術是一種符合經(jīng)典開腹手術的微創(chuàng)手術，只要患者病情允許且無明顯的腹腔鏡禁忌證均可行本治療，在治療消化性潰瘍穿孔方面較傳統(tǒng)開腹穿孔修補手術具有多方面的優(yōu)勢：腹腔鏡下可對患者整個腹腔進行較為全面的可視探查，因為CO2人工氣腹加大了臟層腹膜和壁層腹膜所形成的間隙，進鏡后可以最快速度發(fā)現(xiàn)并確定穿孔的部位、大小、形狀，清晰地將病變范圍、程度呈現(xiàn)在術者眼前，可以直視下手術，有效避免了常規(guī)開腹手術時腹肌過度緊張造成尋找和暴露穿孔部位的困難，并且當穿孔部位不明時由于病變部位的不確定性，傳統(tǒng)開腹穿孔修補手術對切口的選擇也非常困難。因此，腹腔鏡下穿孔縫合修補術與傳統(tǒng)開腹穿孔修補手術相比，手術步驟較少、操作簡便，不僅縮短了手術時間，而且對腹腔臟器各方面的刺激較小，治療徹底，降低了胃潰瘍復發(fā)率，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，促進了胃腸功能的早期恢復，從而縮短了病程。但是腹腔鏡下穿孔縫合修補術中應盡量吸盡積液，并反復沖洗至沖洗液清亮以預防腹腔感染等術后并發(fā)癥，并在直視下留置腹腔引流管，對于一些需要術中轉(zhuǎn)開腹的患者，如病情嚴重或發(fā)現(xiàn)惡性病變等，也可根據(jù)擬行手術的方式協(xié)助選擇一個最準確、最理想的常規(guī)開腹手術切口。無論哪種手術只能解決消化道的穿孔，閉合潰瘍，但并不能從根本上治療潰瘍，故術后需予奧美拉唑配合治療，有HP感染明確者應行標準的三聯(lián)或者四聯(lián)[5]抗HP治療，近代研究表明[6-8]，HP感染的患者經(jīng)過正規(guī)、完整的抗HP治療后，HP根除率約達70%～95%。本研究顯示治療組手術時間、進食時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）；組間術后并發(fā)癥發(fā)生率和胃潰瘍復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔縫合修補術治療消化性潰瘍穿孔療效確切，具有操作簡單、腹壁損傷輕、臟器干擾少、術后并發(fā)癥低和胃潰瘍復發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床繼續(xù)研究和推廣。

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（收稿日期：2012-08-27）