北京友誼醫(yī)院醫(yī)改路徑

　　【編者按】
　　“看病難”、“看病貴”。當(dāng)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力迅速提高，當(dāng)中國(guó)社會(huì)的現(xiàn)代化程度顯著提升，人們對(duì)醫(yī)療問(wèn)題的感受也就更加敏感，對(duì)醫(yī)療改革的需求就愈加迫切。
　　民意滔滔，政府順勢(shì)作為。
　　2009年初，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)親自擔(dān)任深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)。
　　國(guó)務(wù)院推出的新醫(yī)改方案，使中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系重新回歸公益性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，覆蓋城鄉(xiāng)居民，向低收入階層大規(guī)模投入。
　　醫(yī)改是世界性難題。而中國(guó)醫(yī)改事關(guān)13億人，其人口規(guī)模比美歐日三大發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的總?cè)丝谶€多上億人，難度世所罕見(jiàn)。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺感慨說(shuō)，“這是新中國(guó)成立以來(lái)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上極為不平凡的三年。”
　　“可以這么說(shuō)，經(jīng)過(guò)三年改革，我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系脫胎換骨，面貌一新，各項(xiàng)改革措施能量相互作用，相互釋放，再造了新的體系，并且新體系符合老百姓的切身利益。而且隨著時(shí)間推移，新體系產(chǎn)生的效果會(huì)越來(lái)越顯現(xiàn)，百姓也會(huì)越來(lái)越支持。”國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛評(píng)價(jià)說(shuō)。
　　漸行漸深的新醫(yī)改依然任重道遠(yuǎn)。在社會(huì)各方面改革中，醫(yī)改是一場(chǎng)相對(duì)遲滯的改革，正因?yàn)槿绱耍彩且粓?chǎng)有嚼勁的改革。它具有經(jīng)濟(jì)改革的很多屬性和特點(diǎn)，同時(shí)也很大程度上依賴行政體制的突破。今后幾年甚至更長(zhǎng)一段時(shí)期仍然是深化醫(yī)改的攻堅(jiān)階段。
　　三年攻堅(jiān)戰(zhàn)已取得了階段性成果。今天，我們以攻堅(jiān)克難主攻方向之一的公立醫(yī)院改革為載體，透視這場(chǎng)在世界范圍內(nèi)都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的民生改革。三年新醫(yī)改攻堅(jiān)表明，如果沒(méi)有改革這把鑰匙，很多“鎖”都難以打開(kāi)，拿到改革這把鑰匙，這些“鎖”都能逐步地一一打開(kāi)。
　　2012年7月1日是北京友誼醫(yī)院歷史性的一天，這家日均門(mén)診量8000人次的醫(yī)院正式取消藥品加成，實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”改革試點(diǎn)，這在全國(guó)大型綜合公立醫(yī)院的改革里走在前列。
　　北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、醫(yī)管局局長(zhǎng)方來(lái)英在談到以友誼醫(yī)院為代表的北京公立醫(yī)院改革時(shí)表示，北京醫(yī)改的背后是試圖建立一套新的運(yùn)行機(jī)制。
　　目前友誼醫(yī)院改革試點(diǎn)已三月有余，舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制破除之后，醫(yī)院內(nèi)部新的運(yùn)行體制機(jī)制是否已經(jīng)建立？醫(yī)務(wù)人員診療行為是否得到規(guī)范？醫(yī)院的服務(wù)能力和效率是否能夠提高？
　　本刊記者對(duì)其一直進(jìn)行著跟蹤和調(diào)查。
　　第一個(gè)吃螃蟹者
　　2009年11月，中央新醫(yī)改方案剛剛發(fā)布，大多數(shù)醫(yī)院還在觀望之時(shí)，北京友誼醫(yī)院的醫(yī)療工作會(huì)已經(jīng)開(kāi)始研究、解讀方案。時(shí)任友誼醫(yī)院院長(zhǎng)、現(xiàn)任理事長(zhǎng)的劉建提出要依靠改革“要發(fā)展、要機(jī)遇、要活力、要競(jìng)爭(zhēng)”。
　　“你可以仔細(xì)看看，我們每次改革都走在前面。” 友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師柏曉利對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)。她在這個(gè)醫(yī)院工作了超過(guò)30年。
　　1995年2月25日，時(shí)任共青團(tuán)中央書(shū)記處第一書(shū)記的李克強(qiáng)還曾參加友誼醫(yī)院青年志愿者“山區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)”到房山區(qū)十渡鄉(xiāng)為缺醫(yī)少藥的山區(qū)人民送醫(yī)送藥活動(dòng)。
　　2011年4月25日，身為中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院副總理的李克強(qiáng)考察北京市醫(yī)改工作期間專程來(lái)到友誼醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員座談。
　　在座談會(huì)上，友誼醫(yī)院被作為“全國(guó)及北京市的公立醫(yī)院試點(diǎn)改革重點(diǎn)、試點(diǎn)單位”，北京市被確定為公立醫(yī)院改革第17個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市。
　　北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)、醫(yī)管局常務(wù)副局長(zhǎng)毛羽對(duì)《瞭望東方周刊》表示：“雖然2010年年初北京市未能列入公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市名單之中，但我們一直在腳踏實(shí)地做著醫(yī)改探索，很多改革措施還都是北京最先提出來(lái)、最先做的。”
　　2011年7月28日，北京市醫(yī)院管理局成立，隸屬北京市衛(wèi)生局。這是北京市落實(shí)“管辦分開(kāi)”的一種嘗試，在全國(guó)省級(jí)市里面尚屬首次。北京市開(kāi)始加緊部署醫(yī)改，不斷出臺(tái)惠民措施。
　　毛羽說(shuō)醫(yī)管局剛成立的時(shí)候，只有局長(zhǎng)方來(lái)英和他兩個(gè)人，但改革已經(jīng)啟動(dòng)。
　　2012年年初，衛(wèi)生部開(kāi)始部署對(duì)17個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系城市進(jìn)行專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。5月18日，北京市正式啟動(dòng)全市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。時(shí)任北京市市長(zhǎng)的郭金龍強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院改革是進(jìn)一步深化首都醫(yī)改重中之重的工作，是“深水區(qū)”中的“深水區(qū)”。
　　當(dāng)時(shí)出臺(tái)的《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》決定先期選擇5家市屬公立醫(yī)院探索實(shí)施“兩個(gè)分開(kāi)”（管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)），建立“三個(gè)機(jī)制”（法人治理運(yùn)行機(jī)制、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制）。2012年7月1日，北京友誼醫(yī)院率先啟動(dòng)改革，這是先期5家醫(yī)院中唯一一家包攬上述所有改革試點(diǎn)任務(wù)的醫(yī)院。
　　2012年7月1日，友誼醫(yī)院實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”改革之后，李克強(qiáng)副總理曾指示國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦追蹤了解，及時(shí)總結(jié)分析有關(guān)情況，給予必要支持。2012年7月17日，國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛第三次來(lái)到北京友誼醫(yī)院，就北京市公立醫(yī)院改革進(jìn)行調(diào)研。
　　當(dāng)時(shí)，孫志剛表示，北京市和友誼醫(yī)院的改革試點(diǎn)工作充分說(shuō)明“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是完全能夠被破除的。
　　2012年8月7日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等六部委印發(fā)《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》，對(duì)2012年公立醫(yī)院改革作出上述部署。《通知》明確要求國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市要“加快步伐、加大力度”推進(jìn)改革，2012年所有國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市“均要探索采取調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格、改革醫(yī)保支付方式和落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施和聯(lián)動(dòng)政策，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”。
　　劉建在接受《瞭望東方周刊》記者采訪時(shí)表示：“以藥養(yǎng)醫(yī)使我們醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)形象受到影響，我們?cè)敢獯竽懱剿鳎ㄟ^(guò)改革盡快撕掉這個(gè)灰色標(biāo)簽。”
　　“醫(yī)藥分開(kāi)”割斷利益鏈條
　　在2012年7月1日一大早，跟官員和媒體一起早早趕到友誼醫(yī)院的，還有醫(yī)藥代表們。而他們不是為了祝賀友誼醫(yī)院成為“醫(yī)藥分開(kāi)”的試點(diǎn)。
　　神經(jīng)內(nèi)科副主任柏曉利就被一個(gè)醫(yī)藥代表找上門(mén)來(lái)。“老師您放心，我們的藥不影響你們的回扣。”
　　當(dāng)被柏曉利問(wèn)醫(yī)改是否會(huì)影響他們時(shí)，這個(gè)醫(yī)療代表反問(wèn)道：“這有什么影響呢？”
　　這令柏曉利感到無(wú)奈。“醫(yī)務(wù)人員身上拿回扣的標(biāo)簽依然無(wú)法撕掉，醫(yī)患之間的信任依然在受到威脅。”
　　按照設(shè)計(jì)，友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”之后放棄的藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)等收入，將通過(guò)收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)生每看一個(gè)病人，按照專業(yè)級(jí)別收取42元、60元、80元、100元不等的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。
　　北京醫(yī)改設(shè)計(jì)者將這種辦法稱為“平移”。通過(guò)這種收入的“平移”，醫(yī)院收入最終可以持平或者“略有盈余”。2010年、2011年，友誼醫(yī)院藥品加成帶來(lái)的直接收入分別為1.10億元、1.26億元，改革之后這些收入將通過(guò)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”收入來(lái)彌補(bǔ)。
　　這從理論上斬?cái)嗔酸t(yī)院與藥品之間的利益鏈條。
　　如果是完全“平移”，那還是“換湯不換藥”的措施。北京市對(duì)此做了一個(gè)技術(shù)處理，就是由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) “醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”的其中40元，余下的患者支付。
　　這是北京市“花錢(qián)買(mǎi)機(jī)制”的嘗試。有人算過(guò)賬，如果這項(xiàng)改革在全市醫(yī)院實(shí)施，每年醫(yī)保支出將增加13億———但是這能為80%的醫(yī)保患者減輕負(fù)擔(dān)，另一方面也引導(dǎo)了患者合理就醫(yī)，使他們不再扎堆掛專家號(hào)。
　　盡管“醫(yī)藥分開(kāi)”斬?cái)嗔酸t(yī)院和藥品的利益鏈，但某些醫(yī)務(wù)人員和藥品之間的灰色利益鏈并沒(méi)有被直接破除。
　　因此，嚴(yán)格的監(jiān)督是必需的。改革之后，友誼醫(yī)院通過(guò)信息化手段對(duì)醫(yī)務(wù)人員的處方進(jìn)行監(jiān)控，杜絕醫(yī)生“多開(kāi)藥，開(kāi)貴藥”的行為，如果藥價(jià)超過(guò)系統(tǒng)設(shè)定的限額，就會(huì)發(fā)出警告，并被記錄在案。
　　此外，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)如何分配自然受到院內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。
　　在劉建的理解中，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是對(duì)過(guò)去醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理的矯正。這種價(jià)格不合理是在長(zhǎng)期“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下形成的。當(dāng)然，目前的矯正還不夠，例如護(hù)理服務(wù)費(fèi)調(diào)整始終沒(méi)有解決。
　　“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)并不是全部由醫(yī)生獲得，而是將其納入整體績(jī)效考核中進(jìn)行分配。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)并不等于醫(yī)生服務(wù)費(fèi)，一次性診療還包含了其他人員的付出。”劉建告訴本刊記者。
　　北京市醫(yī)管局常務(wù)副局長(zhǎng)毛羽則告訴本刊記者：“為了發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，我們大致給了他們一個(gè)60%分配原則，具體細(xì)節(jié)由他們自己制定。我們希望他們能夠達(dá)到60%，當(dāng)然也不希望超出這個(gè)比例。”
　　管理模式同步改革
　　為掌握友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)動(dòng)態(tài)，北京市醫(yī)管局設(shè)計(jì)了包含29項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)的評(píng)估體系。
　　2012年8月底，北京市醫(yī)管局發(fā)布的“友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)七周數(shù)據(jù)”顯示，友誼醫(yī)院門(mén)診患者次均費(fèi)用下降12.69元，門(mén)診患者次均藥費(fèi)下降59.12元，醫(yī)保患者自付費(fèi)用下降70.27元。
　　友誼醫(yī)院改革已初見(jiàn)成效。
　　與此同時(shí)，醫(yī)院管理模式也在改革。
　　2012年7月16日，北京友誼醫(yī)院理事會(huì)正式成立。該理事會(huì)由5名醫(yī)院內(nèi)部理事、4名不取酬外部理事組成。2012年7月30日，友誼醫(yī)院召開(kāi)了理事會(huì)第一次會(huì)議，通過(guò)了任命辛有清為執(zhí)行院長(zhǎng)的聘任決定，討論并通過(guò)醫(yī)院章程、理事會(huì)議事規(guī)則等。
　　據(jù)了解，醫(yī)院理事會(huì)理事都是由北京市醫(yī)管局頒發(fā)聘書(shū)，任期5年，可連任。根據(jù)北京友誼醫(yī)院理事會(huì)相關(guān)規(guī)定，理事會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院改革與發(fā)展，制定醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃和財(cái)務(wù)、人事等基本管理制FoGub+NxXHMR/hmpw5vMj1GIik6sLdjHQ7vIihVJb7o=度，按規(guī)定可對(duì)醫(yī)院重要干部任免、重大項(xiàng)目投資等事項(xiàng)進(jìn)行決策，重大決策須有6人（即2/3票數(shù)）通過(guò)。
　　現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)的核心就是決策權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和監(jiān)督權(quán)分立。按照北京醫(yī)改的設(shè)計(jì)，醫(yī)院理事會(huì)接受北京市醫(yī)院管理局的考核和監(jiān)督，考核結(jié)果與理事長(zhǎng)的獎(jiǎng)懲掛鉤。理事長(zhǎng)的任免、理事的選聘或解聘，都由醫(yī)管局按規(guī)定實(shí)施。理事長(zhǎng)是醫(yī)院法定代表人，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施理事會(huì)決議，主持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作。
　　據(jù)悉，北京市醫(yī)管局正成立監(jiān)事會(huì)，向試點(diǎn)醫(yī)院派駐監(jiān)事，對(duì)醫(yī)院管理和院長(zhǎng)履職情況進(jìn)行監(jiān)督。最終形成醫(yī)院的重大決策由理事會(huì)決策，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)執(zhí)行，監(jiān)事會(huì)履行監(jiān)督義務(wù)。
　　試點(diǎn)醫(yī)院后續(xù)還將逐步實(shí)現(xiàn)扁平化管理，合并職能處室，使醫(yī)院更加高效運(yùn)行。同時(shí)推進(jìn)用人制度改革，探索按崗取酬。
　　北京友誼醫(yī)院外部理事、《人民日?qǐng)?bào)》高級(jí)記者白劍峰對(duì)《瞭望東方周刊》表示：“辦醫(yī)院不是要做虧本生意，強(qiáng)調(diào)公益性也要講效益。但無(wú)論如何，我們都非常清楚我們代表政府出資人的利益，醫(yī)院首先應(yīng)該做到的就是堅(jiān)持公益性，這一立場(chǎng)是非常明確的。”
　　目前，友誼醫(yī)院已經(jīng)在護(hù)士中初步建立崗位管理制度。劉建告訴《瞭望東方周刊》：“現(xiàn)在護(hù)士可以持證選崗，不同崗位薪酬不一樣，這打破了大鍋飯，調(diào)動(dòng)了護(hù)士積極性。”
　　此外，友誼醫(yī)院還改革了付費(fèi)制度，以總額預(yù)付、按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)取代以往按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。
　　“新的付費(fèi)制度限制了過(guò)度醫(yī)療，現(xiàn)在花費(fèi)超額需要由醫(yī)保和醫(yī)院承擔(dān)。”劉建說(shuō)。
　　目前，北京市醫(yī)管局已經(jīng)建立了以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核制度，群眾滿意不滿意是其中評(píng)判醫(yī)院績(jī)效的最重要標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院年度績(jī)效考核連續(xù)2年不合格的，將被做出相應(yīng)處罰。今后還將進(jìn)一步通過(guò)績(jī)效考核，引導(dǎo)市屬醫(yī)院突出公益