新醫改漸行漸深

編者按：“看病難”、“看病貴”。當中國的經濟實力迅速提高，當中國社會的現代化程度顯著提升，人們對醫療問題的感受也就更加敏感，對醫療改革的需求就愈加迫切。2009年初，國務院常務會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，中共中央政治局常委、國務院副總理李克強親自擔任深化醫藥衛生體制改革領導小組組長。新一輪醫改正式啟動。

但醫改是世界性難題。而中國醫改事關13億人，其人口規模比美歐日3大發達經濟體的總人口還多上億人，難度世所罕見。3年多來，漸行漸深的新醫改依然任重道遠。在社會各方面改革中，醫改是一場相對遲滯的改革，正因為如此，它也是一場有嚼勁的改革。它具有經濟改革的很多屬性和特點，同時也很大程度上依賴行政體制的突破。今后幾年甚至更長一段時期仍然是深化醫改的攻堅階段。

《瞭望東方周刊》近期刊發《新醫改漸行漸深》組文，透視這場在世界范圍內都將產生深遠影響的民生改革。3年新醫改攻堅表明，如果沒有改革這把鑰匙，很多“鎖”都難以打開，拿到改革這把鑰匙，這些“鎖”都能逐步地一一打開。現本刊特摘要刊發，以饗讀者。

北京友誼醫院醫改路徑

醫藥分開、管理體制改革是友誼醫院改革的兩條主線

劉 武/文

2012年7月1日是北京友誼醫院歷史性的一天，這家日均門診量8 000人次的醫院正式取消藥品加成，實施“醫藥分開”改革試點，這在全國大型綜合公立醫院的改革里走在前列。

北京市衛生局局長、醫管局局長方來英在談到以友誼醫院為代表的北京公立醫院改革時表示，北京醫改的背后是試圖建立一套新的運行機制。

目前友誼醫院改革試點已三月有余，舊的“以藥養醫”機制破除之后，醫院內部新的運行體制機制是否已經建立？醫務人員診療行為是否得到規范？醫院的服務能力和效率是否能夠提高？

記者對其一直進行著跟蹤和調查。

第一個吃螃蟹者

2009年11月，中央新醫改方案剛剛發布，大多數醫院還在觀望之時，北京友誼醫院的醫療工作會已經開始研究、解讀方案。時任友誼醫院院長、現任理事長的劉建提出要依靠改革“要發展、要機遇、要活力、要競爭”。

“你可以仔細看看，我們每次改革都走在前面。”友誼醫院神經內科副主任醫師柏曉利對記者說。她在這個醫院工作了超過30年。

1995年2月25日，時任共青團中央書記處第一書記的李克強還曾參加友誼醫院青年志愿者“山區醫療服務隊”到房山區十渡鄉為缺醫少藥的山區人民送醫送藥活動。

2011年4月25日，身為中共中央政治局常委、國務院副總理的李克強考察北京市醫改工作期間專程來到友誼醫院與醫護人員座談。

在座談會上，友誼醫院被作為“全國及北京市的公立醫院試點改革重點、試點單位”，北京市被確定為公立醫院改革第17個國家聯系試點城市。

北京市衛生局副局長、醫管局常務副局長毛羽對記者表示：“雖然2010年年初北京市未能列入公立醫院改革國家聯系試點城市名單之中，但我們一直在腳踏實地做著醫改探索，很多改革措施還都是北京最先提出來、最先做的。”

2011年7月28日，北京市醫院管理局成立，隸屬北京市衛生局。這是北京市落實“管辦分開”的一種嘗試，在全國省級市里面尚屬首次。北京市開始加緊部署醫改，不斷出臺惠民措施。

毛羽說醫管局剛成立的時候，只有局長方來英和他兩個人，但改革已經啟動。

2012年年初，衛生部開始部署對17個公立醫院改革國家聯系城市進行專家現場評估。5月18日，北京市正式啟動全市公立醫院改革試點。時任北京市市長的郭金龍強調，公立醫院改革是進一步深化首都醫改重中之重的工作，是“深水區”中的“深水區”。

當時出臺的《北京市公立醫院改革試點方案》決定先期選擇5家市屬公立醫院探索實施“兩個分開”（管辦分開、醫藥分開），建立“三個機制”（法人治理運行機制、財政價格補償調控機制、醫保付費機制）。2012年7月1日，北京友誼醫院率先啟動改革，這是先期5家醫院中唯一一家包攬上述所有改革試點任務的醫院。

2012年7月1日，友誼醫院實施“醫藥分開”改革之后，李克強副總理曾指示國務院醫改辦追蹤了解，及時總結分析有關情況，給予必要支持。2012年7月17日，國家發改委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛第三次來到北京友誼醫院，就北京市公立醫院改革進行調研。

當時，孫志剛表示，北京市和友誼醫院的改革試點工作充分說明“以藥補醫”機制是完全能夠被破除的。

2012年8月7日，國務院醫改辦等六部委印發《關于做好2012年公立醫院改革工作的通知》（以下簡稱《通知》），對2012年公立醫院改革作出上述部署。《通知》明確要求國家聯系試點城市要“加快步伐、加大力度”推進改革，2012年所有國家聯系試點城市“均要探索采取調整醫藥價格、改革醫保支付方式和落實政府辦醫責任等綜合措施和聯動政策，破除以藥補醫機制”。

劉建在接受記者采訪時表示：“以藥養醫使我們醫務人員的社會形象受到影響，我們愿意大膽探索，通過改革盡快撕掉這個灰色標簽。”

“醫藥分開”割斷利益鏈條

在2012年7月1日一大早，跟官員和媒體一起早早趕到友誼醫院的，還有醫藥代表們。而他們不是為了祝賀友誼醫院成為“醫藥分開”的試點。

神經內科副主任柏曉利就被一個醫藥代表找上門來。“老師您放心，我們的藥不影響你們的回扣。”

當被柏曉利問醫改是否會影響他們時，這個醫療代表反問道：“這有什么影響呢？”

這令柏曉利感到無奈。“醫務人員身上拿回扣的標簽依然無法撕掉，醫患之間的信任依然在受到威脅。”

按照設計，友誼醫院“醫藥分開”之后放棄的藥品加成、掛號費和診療費等收入，將通過收取醫事服務費進行補償。醫生每看一個病人，按照專業級別收取42元、60元、80元、100元不等的醫事服務費。

北京醫改設計者將這種辦法稱為“平移”。通過這種收入的“平移”，醫院收入最終可以持平或者“略有盈余”。2010年、2011年，友誼醫院藥品加成帶來的直接收入分別為1.10億元、1.26億元，改革之后這些收入將通過“醫事服務費”收入來彌補。

這從理論上斬斷了醫院與藥品之間的利益鏈條。

如果是完全“平移”，那還是“換湯不換藥”的措施。北京市對此做了一個技術處理，就是由醫保報銷“醫事服務費”其中的40元，余下的由患者支付。

這是北京市“花錢買機制”的嘗試。有人算過賬，如果這項改革在全市醫院實施，每年醫保支出將增加13億，但是這能為80%的醫保患者減輕負擔，另一方面也引導了患者合理就醫，使他們不再扎堆掛專家號。

盡管“醫藥分開”斬斷了醫院和藥品的利益鏈，但某些醫務人員和藥品之間的灰色利益鏈并沒有被直接破除。

因此，嚴格的監督是必需的。改革之后，友誼醫院通過信息化手段對醫務人員的處方進行監控，杜絕醫生“多開藥，開貴藥”的行為，如果藥價超過系統設定的限額，就會發出警告，并被記錄在案。

此外，醫事服務費如何分配自然受到院內外醫務人員關注。

在劉建的理解中，收取醫事服務費是對過去醫療服務價格不合理的矯正。這種價格不合理是在長期“以藥補醫”機制下形成的。當然，目前的矯正還不夠，例如護理服務費調整始終沒有解決。

“醫事服務費并不是全部由醫生獲得，而是將其納入整體績效考核中進行分配。醫事服務費并不等于醫生服務費，一次性診療還包含了其他人員的付出。”劉建告訴本刊記者。

北京市醫管局常務副局長毛羽則告訴記者：“為了發揮醫務人員的積極性，我們大致給了他們一個60%的分配原則，具體細節由他們自己制定。我們希望他們能夠達到60%，當然也不希望超出這個比例。”

管理模式同步改革

為掌握友誼醫院“醫藥分開”試點動態，北京市醫管局設計了包含29項監控指標的評估體系。

2012年8月底，北京市醫管局發布的“友誼醫院醫藥分開七周數據”顯示，友誼醫院門診患者次均費用下降12.69元，門診患者次均藥費下降59.12元，醫保患者自付費用下降70.27元。

友誼醫院改革已初見成效。

與此同時，醫院管理模式也在改革。

2012年7月16日，北京友誼醫院理事會正式成立。該理事會由5名醫院內部理事、4名不取酬外部理事組成。2012年7月30日，友誼醫院召開了理事會第一次會議，通過了任命辛有清為執行院長的聘任決定，討論并通過醫院章程、理事會議事規則等。

據了解，醫院理事會理事都是由北京市醫管局頒發聘書，任期5年，可連任。根據北京友誼醫院理事會相關規定，理事會負責醫院改革與發展，制定醫院發展計劃和財務、人事等基本管理制度，按規定可對醫院重要干部任免、重大項目投資等事項進行決策，重大決策須有6人（即三分之二票數）通過。

現代法人治理結構的核心就是決策權、經營權和監督權分立。按照北京醫改的設計，醫院理事會接受北京市醫院管理局的考核和監督，考核結果與理事長的獎懲掛鉤。理事長的任免、理事的選聘或解聘，都由醫管局按規定實施。理事長是醫院法定代表人，院長負責組織實施理事會決議，主持醫院運營管理工作。

據悉，北京市醫管局正式成立監事會，向試點醫院派駐監事，對醫院管理和院長履職情況進行監督。最終形成醫院的重大決策由理事會決策，院長負責經營執行，監事會履行監督義務。

試點醫院后續還將逐步實現扁平化管理，合并職能處室，使醫院更加高效運行。同時推進用人制度改革，探索按崗取酬。

北京友誼醫院外部理事、《人民日報》高級記者白劍峰對記者表示：“辦醫院不是要做虧本生意，強調公益性也要講效益。但無論如何，我們都非常清楚我們代表政府出資人的利益，醫院首先應該做到的就是堅持公益性，這一立場是非常明確的。”

目前，友誼醫院已經在護士中初步建立崗位管理制度。劉建告訴記者：“現在護士可以持證選崗，不同崗位薪酬不一樣，這打破了大鍋飯，調動了護士積極性。”

此外，友誼醫院還改革了付費制度，以總額預付、按病種分組付費試點取代以往按項目付費的方式。

“新的付費制度限制了過度醫療，現在花費超額需要由醫保和醫院承擔。”劉建說。

目前，北京市醫管局已經建立了以公益性為核心的公立醫院績效考核制度，群眾滿意不滿意是其中評判醫院績效的最重要標準。醫院年度績效考核連續2年不合格的，將被做出相應處罰。今后還將進一步通過績效考核，引導市屬醫院突出公益性。

醫療服務不能再遲鈍下去了

要提高醫療市場資源配置效率，就需要政府力量和社會力量各取所長，而不是搶資源、爭機會

劉 武/文

新醫改近四年來政府不斷加大投入，尤其是全民醫保體系的初步建立，患者個人醫療支出顯著降低，“看病貴”的問題明顯改善。與此同時，許多便民惠民措施的出臺也方便了老百姓看病就醫。

中國醫療服務市場的需求仍在快速增長，這無疑又給醫改提出了更高的要求。

北京大學光華管理學院教授、國務院醫改專家咨詢委員劉國恩在接受記者專訪時認為，要應對這一要求，需要在體制機制方面取得更大的創新突破，進一步解放醫療領域的生產力。

解放醫療生產力，提高醫療服務效率

記者：為什么現階段公立醫院改革顯得如此緊迫？

劉國恩：公立醫院目前運行的體制機制是過去幾十年形成的，越來越不適應新的發展階段。

醫療衛生問題不是給錢就能解決的，服務能力是決定性因素。

過去10年，全國診療人次每年大約增長5%，住院人次年均增長10%左右，總醫療費用的增長幅度達15%，這3個數據都反映了我們醫療服務需求的快速增長。其中增長最快的是醫院數量，十年來增長率是1.9%，相比之下，醫生和技術人員這十年來的增長只有0.3%。如果維持這樣的生產關系，也就是體制機制和管理模式，我們不可能解決供需矛盾。

要解決供需矛盾，必須要在提高資源數量的同時提高資源配置效率。

記者：怎樣判斷公立醫院改革是否取得成功？

劉國恩：現階段公立醫院是我國醫療服務的提供主體，但效率還有相當大的潛力可挖。隨著全民醫保體系的建立，老百姓的醫療需求必將進一步增長，如果公立醫院服務能力不能顯著提高，我國醫療服務市場的供需矛盾必將顯著加劇。

因此，中國醫改的核心就是公立醫院改革，而公立醫院改革的中心目標則是提高服務能力和效率。實際上，要解決目前看病難的問題，不需要什么高深的理論，就是要靠實實在在地想辦法解放醫療生產力，提高效率。

改革存量，開放增量，提高資源效率

記者：解放醫療生產力具體該怎么做？

劉國恩：要把中國醫院的生產力解放出來，并且顯著提升，還得靠“改革開放”。改革就是對公立醫院存量進行改革，開放則是指對增量市場的開放。

存量改革應該與“管辦分開、醫藥分開”密切結合，并配合補償制度改革。補償制度改革在“十二五”醫改規劃里被明確提出。

一個決定性要素是醫務人員。目前中國的200多萬有資質的醫師大多數受制于計劃管理體制。出差要么是醫院派出的，要么是悄悄“走穴”。如果這200多萬醫生不能夠解放出來變成全社會的資產，向全社會提供服務，醫療生產力的顯著提高很難實現。

所以，站在全社會角度，應積極引導、支持醫師多點執業。

存量改革還包括其他方面，包括法人治理結構、收入分配，以及去行政化等，這些也都寫在了“十二五”醫改規劃。

記者：應如何提高醫療資源的配置效率呢？

劉國恩：經濟學里面關于提高資源配置效率，有一個經典理論叫比較優勢理論。

比較優勢理論的通俗解釋是，社會中各個主體如果各自都從事自己最擅長的工作，再經過市場交換或者產品服務，其社會的總收益和資源配置效益是最大的。

因此，要提高醫療市場資源配置效率，就需要政府力量和社會力量各取所長，而不是搶資源、爭機會。社會力量舉辦醫療機構對市場反應靈敏，相對具有明顯比較優勢。政府力量的比較優勢更多在于公共衛生、基層醫療，而不是那些高端的、容易賺錢的醫療服務。

可以看到，新醫改以來各級政府出臺的眾多文件已明確，今后新辦醫療機構將優先社會資本進入。

促進社會辦醫有利于醫院存量改革

記者：社會公眾對社會資本辦醫仍然存在一定的擔心。你怎么看？

劉國恩：2007年到2010年，我們曾經就一些問題入戶調查了3萬城鎮居民醫保參保人，結果顯示老百姓對公立醫院的滿意度顯著低于民營醫療機構。有必要強調的是，公立醫院里面不乏質量好、老百姓滿意度高的，但其整體水平仍被一些較差的醫院給拉低了。

再比如，2008年美國斯坦福大學一位教授做了一個文獻綜述，把1990年以來歐美雜志發表的對政府公立醫院、社會辦營利性醫院、社會辦非營利性醫院的比較研究做了一個綜合分析，結果發現三類醫療機構在成本或者費用上無任何顯著差異。此外，在總費用無差異的前提下，政府辦和社會辦醫療機構在收入和利潤層面上也無差別。

記者：開放增量具體應該如何進行，需要遵循怎樣的路徑？

劉國恩：中央醫改文件已經做了相應規定，即把新增醫院的優先權給社會力量，并且提供一個公平健康的成長環境。

過去我們對社會辦醫只視為配角，忽視了引導其往大型化發展。而“十二五”醫改規劃強調：“要鼓勵非公醫療機構向高水平、規模化的、大型的醫療機構發展。”

目前中國民辦醫院的床位數和提供的醫療服務量平均只占總需求的10%左右，而國家已明確到2015年要將這個數字翻倍，達到20%。

此外，開放增量也是對改革存量更大的支持，開放增量可以創造更好的外部環境，對公立醫院改革本身也有好處。如果僅有存量改革，那它的作用也將非常有限。有些存量也有可能在改革中變成增量，讓社會資本參與改革。