淺談社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的結(jié)合

【摘 要】為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求，我國的社會醫(yī)療保險改革已在大部分城市啟動，盡管醫(yī)療保險制度給廣大城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療提供了重要保障，但由于我國尚處于社會主義初級階段，生產(chǎn)力發(fā)展水平相對低下，還不能像發(fā)達(dá)的福利國家，實(shí)行全面的醫(yī)療保障，因種種原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用剛性增長，使居民個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷加重成為目前較突出的問題。

【關(guān)鍵詞】探討；社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合

一、社會醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀及問題

社會醫(yī)療保險是指由國家建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活總是而給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會保障制度。例如：我國建國以來建立并長期實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療（行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工、大學(xué)生）和勞保醫(yī)療（企業(yè)職工）制度。但因其本身存在種種弊端，所以國務(wù)院于是1994年平均月開始進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。加快基本醫(yī)療保險制度改革保障職工基本醫(yī)療是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障，是黨中央國務(wù)院為實(shí)現(xiàn)我國跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)所做出的重大決策。基本醫(yī)療保險制度的建立，意味著我國職工醫(yī)療保障從單位保障制度向社會保險型醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌，意味著福利保障的“公費(fèi)醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”向互助共濟(jì)有效約束的基本醫(yī)療保險機(jī)制的轉(zhuǎn)換。我國的基本醫(yī)療保險制度的建立和實(shí)施，不僅為社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)開支的負(fù)擔(dān)，輕裝上陣，一心抓生產(chǎn)的機(jī)遇，而且給因資金困難長期無法報銷醫(yī)療費(fèi)的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益。所以說，我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度對于保障職工身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。新的醫(yī)療保險制度已經(jīng)推進(jìn)到全國絕大多數(shù)城市，截至今年3月，參保人員已達(dá)到1.12億人，其中在職職工占73%，退休人員占27%，80%以上的原國有企業(yè)職工，特別是50%的國有困難企業(yè)職工參加了醫(yī)療保險。

但由于我國尚屬社會主義初級階段，生產(chǎn)力發(fā)展水平有限，還不能像發(fā)達(dá)的福利國家一樣，實(shí)行全面的醫(yī)療保障，不僅在醫(yī)療消費(fèi)上給藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等規(guī)定了使用范圍，而且個人還需要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)前因醫(yī)療科技技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，醫(yī)療技術(shù)和藥品價格增長過快，以及一些醫(yī)院和醫(yī)藥生產(chǎn)及流通領(lǐng)域的利益驅(qū)動，使醫(yī)療費(fèi)用逐年剛性增長，導(dǎo)致使個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷加重的問題顯得日益突出。

在北京市統(tǒng)計局于2000年8月份對北京市基本醫(yī)療保險制度改革方案草案進(jìn)行的民意測驗(yàn)（民意測驗(yàn)采用調(diào)查問卷的方式共在全市范圍內(nèi)抽取了507個企業(yè)事業(yè)及行政單位發(fā)放調(diào)查問卷10140份，并在規(guī)定的時間內(nèi)全部收回，調(diào)查范圍占城鎮(zhèn)職工享受醫(yī)療保險人員的1.7%。）中，被調(diào)查者有89.8%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長過快；有94.8%的人認(rèn)為藥品價格增長過快；有74.6%的人認(rèn)為社會保障程度低；83%的被調(diào)查者認(rèn)為，除基本醫(yī)療保險外有必要建立大額醫(yī)療互助企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等補(bǔ)充保險。

二、商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和問題

目前，在我國保險市場上，各家壽險公司都涉足了醫(yī)療保險領(lǐng)域，開辦了各類醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險大致分為三類：收入補(bǔ)貼類、定額給付類和費(fèi)用報銷類。但各類險種投保和業(yè)務(wù)開展情況的不盡人意，甚至有些險種因保險公司懼怕出險，已經(jīng)被人為取消了。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，國內(nèi)現(xiàn)有11家保險公司經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，共開辦了131種醫(yī)療保險險種業(yè)務(wù)，但其業(yè)務(wù)量并不大。到2000年我國商業(yè)醫(yī)療保險的保費(fèi)收入大約占同期人壽保險費(fèi)收入的13.4%，與全國4000多億元的衛(wèi)生總費(fèi)用相差甚遠(yuǎn)，僅占2.5%左右。時至今日，這種狀況還沒有出現(xiàn)突飛猛進(jìn)的改變，說明目前商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保險事業(yè)中所起的作用很小，其發(fā)展還很不充分。本人認(rèn)為，商業(yè)醫(yī)療保險受到冷落，主要有以下原因：一是理賠范圍均比較局限，如費(fèi)用報銷類，只規(guī)定一些特定的少數(shù)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)才能理賠，不能很好地滿足參保人各類疾病治療的需求；二是賠付額較固定；三是理賠手續(xù)繁瑣，且等待期較長，使一些欲參保的人望而卻步；四是誠信還有待于提高，五是宣傳工作力度還需要加強(qiáng)。

三、社會與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的必要性

社會醫(yī)療保險是由國家通過立法強(qiáng)制實(shí)施的，而商業(yè)醫(yī)療保險則屬于健康保險的范疇，是由保險人支付保險金的一種商業(yè)行為。社會醫(yī)療保險體現(xiàn)了“低水平，廣覆蓋”的原則，但在人們的醫(yī)療需求中，社會醫(yī)療保險仍有不予支付的醫(yī)療費(fèi)用、項(xiàng)目及個人需負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，這些都可以成為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。要解決當(dāng)前突出的個人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的問題，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用，是十分必要的。由社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)筑我國完整的醫(yī)療保障體系，也是黨中央和國務(wù)院要求和提倡的。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險既有顯著區(qū)別，又有許多客觀存在的共同之處，如果它們相輔相成、互補(bǔ)所缺，就有可能使參保人在醫(yī)療消費(fèi)上，達(dá)到少負(fù)擔(dān)或零負(fù)擔(dān)的目的。

四、社會與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的可操作性

商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險結(jié)合辦理理賠業(yè)務(wù)，大致可分為以下步驟：（1）參保人因病在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院治療

的，結(jié)算時，參保患者持《社會保障卡》在治療醫(yī)院刷卡與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)辦理結(jié)算手續(xù)，打印《基本醫(yī)療保險結(jié)算單》，支付個人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。（2）參保患者持《社會保障卡》、出院記錄和《基本醫(yī)療保險結(jié)算單》，到商業(yè)保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)部門辦理理賠手續(xù)。（3）商業(yè)保險公司業(yè)務(wù)部門根據(jù)提報的材料，與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)核實(shí)結(jié)算情況，審核材料符合規(guī)定后，按照約定給予理賠。由于參加基本醫(yī)療保險患者的結(jié)算已經(jīng)過嚴(yán)格審核和把關(guān)，所以商業(yè)保險公司復(fù)核工作比較簡便。

五、社會與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的建議

種種事實(shí)表明，我國醫(yī)療保障制度目前已經(jīng)進(jìn)入實(shí)質(zhì)性的操作階段，由此引發(fā)的商業(yè)醫(yī)療保險熱潮也將會相伴而來。盡管中國人壽保險公司、平安保險公司、泰康保險公司等正在嘗試著開辦一些醫(yī)療保險險種，但總體而論，商業(yè)性的醫(yī)療保險市場并未得到很好地開拓，沒有從根本上對社會基本醫(yī)療保險進(jìn)行填補(bǔ)，使得社會醫(yī)療保障出現(xiàn)了一個“真空區(qū)”。因此，在加大“醫(yī)改”力度和完善基本醫(yī)療保險制度的同時，大力發(fā)展商業(yè)形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險，便顯得尤為迫切。（1）政府要明確政策，給商業(yè)醫(yī)療保險以充分發(fā)展的社會空間；（2）政府要從穩(wěn)定社會，保障人民健康水平的大局出發(fā)，積極與商業(yè)保險公司合作，指導(dǎo)和幫助他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險事業(yè)；（3）商業(yè)保險公司應(yīng)

加強(qiáng)市場調(diào)研活動，準(zhǔn)確把握市場需求，增強(qiáng)風(fēng)險意識，并依靠保險精算人才和醫(yī)學(xué)專業(yè)人才積極開發(fā)設(shè)計出適銷對路的醫(yī)療保險險種；（4）加強(qiáng)社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險之間的溝

通，在二者之間尋找合理的銜接辦法，最終促使二者協(xié)同發(fā)展；（5）由政府與商業(yè)聯(lián)合，大力宣傳商業(yè)醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用，消除許多人對商業(yè)醫(yī)療保險誠信的顧慮和難以接受自己全部付錢的意識；（6）可以在全國部分地區(qū)開辟試點(diǎn)，取得一定的經(jīng)驗(yàn)后，再逐步推廣延伸，也可以先從易于有效控制的費(fèi)用開始設(shè)立險種，確保險費(fèi)收支平衡。總之，在我國，基本醫(yī)療服務(wù)對于全體人民來說還未普及，商業(yè)醫(yī)療保險所占份額還很低，人群覆蓋面還不廣。因此，在積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度改革的同時，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險是十分重要的。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以通過建立不同的保險形式，合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，有助于解決當(dāng)前職工醫(yī)療保險中存在的超前和過度醫(yī)療消費(fèi)問題，使社會醫(yī)療保險支出的醫(yī)療費(fèi)用能為更多的人提供基本醫(yī)療服務(wù)。同時，它還有利于提高人們的健康投資意識，引導(dǎo)人們的健康消費(fèi)，并為國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供一定數(shù)量的長期可使用資金。在我國建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制過程中，商業(yè)性醫(yī)療保險作為一種不可缺少的社會保險形式，仍處于起步階段。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)的變化，人們肯定會越來越迫切需要不同層次的衛(wèi)生服務(wù)保障。因此，在我國，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，有必要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。