中國社會醫療保險道德風險芻議

摘 要：中國社會醫療保險是由國家立法實行的一種非盈利性社會事業，關系到人們的生活健康、人力資源的保護增值與社會經濟的有序發展，其要義不言而喻。然而，由于現行的醫療保險體制運行中的種種缺陷而引致的醫保欺詐現象愈演愈烈，不僅給國家財政帶來巨大負擔，還給整個社會帶來嚴重的信用危機。因此，醫保道德風險的防范與控制已經刻不容緩。

關鍵詞：醫療保險；道德風險；騙保

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）13-0090-04

引言

社會保障制度是公共選擇的結果，它作為一種社會經濟制度，具有維護社會穩定的巨大作用。縱觀醫保推行的實踐可以發現，由于醫療保險制度的不完善和經辦監管的缺失，給患方提供了過度享受醫療服務的方便，也給醫療機構創造了過度供給、弄虛作假的機會。回顧現有該領域研究可以發現，醫保道德風險的規避仍然沒有得到良好控制。本文通過定性的文獻研究法，結合相關典型案例分析，從法律和道德雙重視角分析造成醫保道德風險的潛在因素，并探索性的提出解決問題的方法。

一、社會醫療保險道德風險研究現狀

中國學術界有關社會醫療保險道德風險的研究，始于20世紀末期，李良軍、牟一新、劉小平、盛寶軍（1995）《醫療保險供方控制方法研究》[1]。他們認為醫療消費的質量會受到供方的“誘導需求”及其他道德損害。因此必須將醫療保險的營運結果與其自身的經濟利益聯系起來，才能控制醫保風險。這成為了理論界有關該問題的較早探討，但是僅局限于研究供方欺詐，忽視需方欺詐可能。其后，市場經濟的快速發展以及醫療保險的不斷改革使醫保制度缺憾逐漸凸顯，理論界也給予了高度重視，從不同視角開始探討醫療保險道德風險問題。黎民（2004）《社會保障領域的道德風險及其規避》[2]比較了商業保險與社會保險的制度特點，提出了一些規避道德風險的方法。溫小霓（2006）《社會醫療保險風險研究》[3]分析了醫保市場的不完善性特征，提出信息不對稱、供方引致需求以及難以量度的醫療服務邊際收益會導致道德風險與逆向選擇，提倡通過建立兩期代際交疊模型規避風險。毛瑛、范文斌、王楓葉（2006）《中國城鎮職工基本醫療保險道德風險博弈分析》[4]一文運用博弈論方法，對醫療機構、參保人、保險機構之間存在的道德風險博弈條件、博弈過程進行了分析，提出從破壞博弈條件、干擾破壞博弈過程兩個角度防范醫療保險道德風險。馬蔚姝（2010）《醫療保險費用控制的制衡機制研究》[5]以醫療保險費用不合理上漲部分的控制為研究對象，通過對醫療保險制度內生的制衡作用，探尋如何通過醫療保險制衡機制體系的構建有效控制費用。

分析中國醫保道德風險研究現狀可以看出，該領域研究數量日漸增多，質量日益深入，但是依然無法逆轉日益猖獗的欺詐局面。現有成果參差不齊，有的學者從經濟學、統計學視角通過博弈論、利用數學建模來分析問題；有的學者從社會學、管理學角度，通過政策分析、運用管理理論來解釋現象。但是現有研究大多停留在理論層面，缺乏對醫保道德風險信息的收集、整理和分析，忽略實證研究的意義；并且就事論事，就制度論制度，太多關注政策制定，卻忽略制度監管，往往有懲無罰，咎責體系的建議提出沒有落到實處。本文旨在拋磚引玉，通過簡要分析近年來媒體曝光的三個案例引出研究問題，探索性的提出一些解決方法，并呼吁法律和道德工具雙管齊下來監控道德風險。

二、醫保欺詐行為案例分析

近年來，社會各界有關醫療騙保事件曝光率的提高給社會敲響了警鐘，這已不再是個案行為，它正逐漸發展成為一種集體欺詐。瀏覽數次媒介曝光騙保案件，可以將醫療騙保行為歸結為三類：參保人員單獨所為、醫療機構蓄意欺詐、醫患合謀惡意騙保[6]。下面讓我們回顧幾個有代表性的醫保欺詐案例。

參保人單獨所為一般表現為偽造、涂改醫療保險票據、處方、病歷；以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥；轉賣醫療保險基金報銷的藥品謀取不當利益；將本人的社保卡轉借他人，或者使用他人社保卡并產生醫療費用；冒名住院騙取醫保基金等。

案例：冒用醫保卡，活人變“死人”[7]

2011年5月1日，在上海市某三級醫院住院治療的安徽人許某，因肝癌病情加重，醫治無效死亡。醫院開具死亡證明時，發現病歷上登記的名字并不是許某本人。許某為貪圖少付醫療費用，借用了沈某的醫保卡，鬧出了“活人”變“死人”的笑話。醫保卡是參保人員的就醫憑證，也是醫療費用結算憑證。冒用他人醫保卡，不僅會造成醫保基金的損失，也干擾了參保人員的正常就醫，損害了參保人員的利益。個體自私貪婪的欲望與醫保管理漏洞共同造就了活人變“死人”的笑話，造成社會醫療保險道德風險。

醫療機構蓄意欺詐一般表現為虛開多報費用，偽造虛假住院證明、特殊病歷；利用醫學專業誤導參保人員，多收取費用，而由醫保“買單”；分解住院，迫使患者分幾次住院，從中獲取相應醫保定額；降低住院收費標準，門診病人歸類為住院治療，小病大治等。

案例：深圳市六聯醫院高額騙保案[8]

2008年7月18日下午4時左右，南方都市報接到群眾舉報，六聯醫院外三科主任嚴?菖?菖和另外幾名醫生與病人串通，偽造病歷，騙取醫保基金。經過調查發現，六聯醫院283份病歷中85份存在問題，并總結出六聯醫院六宗罪：偽造入院診斷依據、偽造化驗單據、無相關入院診斷依據或診斷依據不足、輕病入院、分解記賬、過度治療。近幾年來，涉嫌騙取醫保基金的案件頻頻發生，騙保醫院很多，真正取消醫保定點資格的卻很少。這種缺陷不僅表現出醫療服務行業的監管不力和監管效果不佳，目前的支付方式也無法起到規范行為、控制不合理費用的目的。因此，有必要從加大處罰和監督力度兩個方面入手防患于未然。

醫患合謀惡意騙保一般表現為醫患聯手開具虛假醫保支付項目，將非醫保支付病種偽造為醫保支付病種申報；掛床住院，虛設住院病人，所有開銷都由醫保買單，住院期間仍回家休養或回單位上班，住院費中僅包含檢查費用和藥品費用，而無相關住院費用；醫院、藥店為患者虛開兩聯不符票據，多開多報套取醫保基金，將普通藥物開成特殊病用藥等。

案例：安徽蚌埠傳染病院掛床套保案[9]

2006年4月12日央視《焦點訪談》揭露了蚌埠傳染病醫院違規套取醫療保險資金事件。初步調查顯示，僅2006年一年來，這家醫院就以多種方式騙保113次，套取醫保基金32.67萬元，73名醫務人員參與騙保。據蚌埠市衛生局調查，非典疫情發生后，這家醫院為解決醫院收入銳減和債務壓力的問題，采取與病人合謀的方式，“掛床”收治醫保住院病人，違規套取醫保基金。所謂“掛床”是指虛設住院病人，醫院把參保人的卡拿來辦住院手續，本人根本不住院，檢查、化驗、打針、吃藥等開銷都由醫保買單。種種跡象表明，“掛床住院”的背后可能還存在更多不為人知的黑心交易，日益嚴苛的社會現實呼吁我們，只懲不罰、只罰不改的事后作為已無法彌補體制和監管的漏洞。

三、醫療保險道德風險成因分析及對策建議

無數的醫療騙保案件無不以觸目驚心的數字向人們反映了醫療保險道德風險事件的嚴重危害，同時也進一步啟發了人們去分析和解決這一日趨復雜的社會問題。

（一）解析醫療保險系統

社會醫療保險運行中，有三個交易主體：醫保的供給人（社保機構）、服務的提供人（醫院）和保險的投保人（患者）[10]。由于醫療衛生服務具有福利性和公益性的特點，保護醫療衛生行業正常運轉，需要由醫療保險發揮保障作用，也因此必然受到政府的行政管控，由此形成了一個由醫療保險機構、投保人、醫療服務提供者和政府組成的四方立體關系：（1）醫療保險機構與投保人的關系主要體現為收取保險費、醫療費用報銷等。（2）投保人與醫療服務提供者的關系主要體現為提供及接受服務和支付服務費用等。（3）醫療服務提供者與醫療保險機構的關系主要體現為醫療保險機構為投保人確定服務項目、支付服務費用以及對服務質量監督。（4）政府與醫療保險系統三方的關系主要體現為政府對醫療保險機構、投保人、醫療服務提供者三方的管控。

由此可以看出，社會醫療保險的特點表現為第三方付費，保險方出現在醫療服務提供方和患者之間，三方之間信息不對稱，擁有各自的目的和價值取向。日益增長的欺詐行為已經帶動醫保費用支出規模的日益增大，進而演變為各國公共支出的一個沉重負擔。

（二）成因分析及對策建議

1.“第三方支付”制度

“第三方支付”制度是導致醫患雙方產生道德風險的重要原因。醫患雙方沒有在享受服務的過程中實施支付行為，患者便誤解為醫治服務是免費的；并且患者不用考慮自身支付能力也可享受高級服務，因此便傾向于提高消費水平，擴大開支，造成隱性保險欺詐。特別值得關注的是“第三方支付”使得患方、醫方、保方三者權利義務不對稱，醫務人員和投保人易于形成聯盟共同對抗保險機構，出現所謂“醫患共謀”的現象。同時，患方因為付費風險意識薄弱，認為費用支付與自己無關，是醫療保險部門的事，從而忽視對醫方的費用監督，甚至和醫方一起向醫療保險部門套取高額保險補償。

第三方付費的方式優于簡單的雙向付費，對于控制醫方的行為，方便就醫等都有一定作用。但該支付方式導致醫患共謀騙保的案例也是顯而易見的，這一點在其他研究中也得到了充分論證，但是建議提出往往沒有區別于不同群體，對癥下藥。因此，筆者認為，基于患方，可以設立更加合理的起付線和止付線。設立建立在不同階層人群收入水平和支付能力分析基礎上的分層支付線，通過有關數據模型分析和實際調查分析，相應提高或降低個人支付標準。通過擴大需求彈性，適度提高患方自付比例，最終達到控制醫療服務需方道德風險的目的。對于醫方，要逐漸轉變醫方通過醫保機構獲得償付的方式。同樣通過科學分析，設立醫院中各項服務的付費標準，并參照該標準，預先支付醫院的醫務行為。這樣便可規避醫方誘導患方需求行為的發生，從而有效地控制醫方道德風險產生。

2.醫療保險市場中存在信息不對稱

醫療服務中存在著嚴重的信息不對稱現象。醫療服務具有專業性和特殊性，醫生壟斷性的掌握各項醫療知識和信息，對疾病的發展過程，醫治方法的合理性和有效性、醫療救治的適當性等有充分認知。反之，患者由于無法接收完全和充分的醫療信息，往往處于劣勢地位，加之，患者專業醫學知識的缺乏，對待疾病的突發性又有未知恐懼心理，因此對醫生往往采取高度信服態度。由此，醫生憑借特殊的壟斷地位，實施了誘導需求行為，產生道德欺詐。

因而有必要利用信息技術建立醫療服務電子系統，通過該系統，患者不再只聽從醫方所作出的醫療治理結果，相反的，可擁有自身的些許價值判斷。通過該系統明確病人所享受的醫療服務的真實支付價格，同時能夠查閱醫生的工作資質與技術水平等相關鑒定證明資料。與此同時，保險機構也能發揮費用監督作用，適時審查治療方式是否合理；還便于對醫療機構和醫生的服務質量進行橫向評比，適時給予評價和獎懲；此外，借助系統，還可對患者和醫生進行信用監測等。

3.醫療體制的內在缺陷

現有的“以藥養醫”政策，激發了醫療機構誘導客戶需求的動力，客觀上促進了醫方道德風險的滋生和蔓延。醫療服務的提供者從藥品銷售中獲利來促進業務經營。醫生的工資獎金與所開藥品價格、醫院的經濟收入緊密聯系，因此，虛開藥單、過度報銷就成了醫生行為的本能趨向。由于現有的“以藥養醫”體制使得醫生的處方權與藥物銷售權合二為一，無形中強化了醫藥不分的壟斷地位。他們的收入與醫療費用的高低成正比，基于經濟人利益的考慮，醫院內在的傾向于提高醫療費用金額。在整個過程中，保險機構不直接參與診療過程，只能被動支付，缺乏主動了解醫療機構行為的程序。在這種情況下，作為患方的指導人，醫療機構具有服務建議者和提供者雙重身份，因勢利導用醫療專業蒙蔽患者，激發其產生非自愿的不合理的醫療需求，從而產生了醫療服務提供方的道德風險。

“以藥養醫”的畸形醫療體系，致使醫生與藥品業私下勾結，醫生收受高額回扣、獲取提成、返點等。為了切斷醫生和藥品銷售的直接聯系，一個釜底抽薪的辦法就是醫藥分開，針對病種目錄，取消部分常見藥品銷售權利將之授予獨立的藥品銷售場所，保留大病重病等處方藥售賣權。實行藥品與醫療分化經營，這既限制了醫院通過多開多售藥品來牟取私利，又減少了醫藥合謀的可能性，降低了醫療服務提供方的道德風險。另外，制定統一的償付上線，擴大拒保范圍，避免那些費用開支過高或道德風險規避成本較高的救治服務產生巨額消費，將那些道德風險發生頻率較高的險種排除在醫保承保范圍之外 [11]。

4.政府對醫療保險三方監管缺位

無論個人還是集體，“經濟人”利益的驅使都是普遍存在的。投保人誤解社會醫保用意，如果約定期限內沒有產生消費而無法享受醫保就等于白白送錢。醫院工作者乃至整個行業為了在市場競爭中立于不敗之地，不惜違背職業操守和道德法律約束，一味追求自身利益最大化。作為第三方，醫保機構的工作人員往往忽視對醫院救治行為的監督，采取姑息放任態度，以期收受回扣。政府與醫保系統三方的關系主要在于政府對醫療保險機構、投保人、醫療服務提供者的管理與控制。但是，由于政府有關部門針對該領域監管的不足或缺失而導致的醫保基金漏洞以及道德風險現象已經異常嚴重。即使對違規醫院和人員進行處置，也難以列入刑事處罰類別，大多只停留在行政處罰層面，存在欺詐的醫院和醫生很多，真正摘牌的卻很少，這種低成本、小代價的事后處置并不能釜底抽薪的解決醫保道德風險問題，反而更加助長了這種投機行為，形成醫保支出巨額“黑洞”。

對于道德風險的控制，需要從醫療保險三方著手，從根本降低三方主體滋生欺詐行為的機會概率。第一，針對投保人，應當使其樹立正確的就醫意識，不要單單盲從信任大醫院，如果社區醫院可以滿足其醫療需求，便鼓勵其去社區醫院就醫，這樣也可緩解大醫院看病難的壓力；同時，建立投保人就醫信用檔案，累計投保人信用分值和信用等級，依照此檔案，適時增加和扣除相應信用分值，嚴格記錄和監督患者違規或者騙保等任何道德風險行為，并約束和限制信用等級較低的投保人享受某些權利，形成一種具有普遍約束力的全民范圍的保險信用體系。第二，對于醫療服務機構，要在各級醫院之間引入競爭機制。任何壟斷行業和產業總是伴隨著大量缺陷的。通過醫療行業的內部競爭帶動醫療服務費用縮減的自發連鎖行為，扭轉保險機構控制費用的被動做法，從而降低醫療成本，達到抑制誘導需求、降低醫療服務機構道德風險的目的。第三，針對醫保機構，應當充分發揮政府監督作用，制定具體的醫保病種目錄，明確支付限額、支付比例、所需材料及認定標準，并且及時更新和調整病種目錄，使其順應醫學疾病發展態勢。同時，要不定期抽驗核查醫保經辦人員工作情況，建立分層審批和內部審核制度，最大限度地減少人為因素而產生的醫保基金流失。

5.社會道德的缺失

現代社會的發展越來越傾向于將浮躁和功利的因子附著于人們的思想和行動中。價值觀的顛倒和社會責任感的喪失，日益加劇的貧富差距和利益落差，造成部分人群心理失衡，為了宣泄心理郁結獲得經濟補償，欺詐醫保基金就成為了此類人群平衡心態的首選。但究其根本，源于人自私的本質，由于缺乏自身社會道德與職業道德的約束和規范，自私的品質被放大成窺視現有政策法律的空子，從中謀取私利。因此，必須從建立健全法律約束與道德指引兩方面著手，雙管齊下，才能有效防范醫保道德風險。

在法律方面，依據《社會保險法》，制定社會保險反欺詐處罰條例，設立“社會保險詐騙罪”的罪名，通過分析社會醫療保險欺詐行為，認定其處罰標準和處罰辦法。為加大司法機關介入打擊醫保欺詐行為的力度，可依據該條例規定，結合個案典型的判決結果，針對社會保險欺詐行為作出司法解釋，裁定處罰方式。

此外，地方政府也要全力配合該條例，加強地方行政處罰立法，制定社會保險反欺詐處罰辦法，明確規定醫保欺詐行為的處罰標準、處罰辦法以及騙保人理應承擔的經濟和社會責任。與此同時，政府有關部門應當調整和修改不完善、不合理的政策制度設計，使政策制度導向有利于避免或減少道德風險事件的發生和蔓延。

雖然法律的強制性和適用性能夠起到嚴正的懲處目的，但是這只是事后處理手段。醫療騙保問題如果想要根除，必須要從事前規避入手，加強道德約束。無論是醫保體系中的哪方主體，如果真正從頭腦和意識中將任何騙保行為都納入非道德行為的領域，其思考做事的行動都受到常態道德標準的約束，那么騙保行為發生的概率將會大大降低，甚至不再出現。同時伴隨著政府、媒體以及社區工作者的各種道德宣傳和誠信提倡，逐漸將誠信發展成一種普遍行動標準和風氣，滲透到社會各個角落，那么無論是醫療、老保、低保的欺詐還是商業保險欺詐，甚至是保險領域之外的各類欺詐行為都將會起到很好的約束效果。

結論

社會醫療保險是由國家立法強制實行的一種非盈利性社會事業，是中國社會保障制度的重要組成部分。在中國，現行的醫療保險體制存在的種種缺陷加之醫療保險市場三方存在顯著的信息不對稱，滋生了醫療保險市場上嚴重的道德風險，從而造成了醫療衛生資源低效甚至無效利用和醫療費用的非理性增長。目前，醫保道德風險已經以一種愈演愈烈的趨勢威脅著國家的財政體系，并且給全社會帶來了巨大的信用危機。因此，這正是我們整合個人、政府乃至全社會力量來不遺余力的解決這個問題的時刻。相信伴隨著整個國家自上而下的齊心努力，醫療保險以及社會各領域的道德風險將會逐漸褪去，整個民族的誠信品質將會再次閃光。

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[7] 黃安琪，李爍.合謀冒用醫保卡，不料變成“活死人[EB/OL].新華每日電訊，http://news.xinhuanet.com/mrdx/2011-08/09/c_

131036788.htm，2011-08-09.

[8] 陳以懷.醫院騙保被罰128萬[EB/OL].南方都市報，http://epaper.oeeee.com/H/html/2008-07/26/content_526804.htm，2008-07-26.

[9] 代群.調查顯示蚌埠傳染病醫院僅今年就騙保113次[EB/OL].新華網，http://news.xinhuanet.com/newscenter/2006-04/26/content_

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[10] 張曉，劉蓉.社會醫療保險概論[M].北京:中國勞動社會保障出版社，2004.

[11] 劉艷麗.淺析醫療保險中的道德風險問題[J].學理論，2011，(2):119-120.

Discussion on Moral Hazard of Social Health Insurance

LIU Yu，WANG Yi-huan

（China Agricultural University，Beijing 100193，China）

Abstract: Social health insurance is very significant which is a non-profit social undertakings implemented by the national legislation.It related to the people’s life and health，the protection and appreciation of human resources and orderly development of social economy.However，medical insurance fraud phenomenon is increasingly fierce due to the many shortcomings in the current health insurance，not only bring great burden to the national finance，but also bring serious credit crisis to the whole society.Therefore，the prevention and control of the health insurance moral hazard is desperately urgent.

Key words: social health insurance； moral hazard； insurance fraud

[責任編輯 陳麗敏]