追尾，追問

摘要：“7·23”動車追尾脫軌事故發生后，引發了公眾對這一事件的深刻關注與思考。通過從鐵路整個內部控制體系建設的角度著手，深刻剖析了造成這起事故的多方面原因，以此說明加強企業內部控制規范體系，反思調整其發展戰略，推進鐵路體制改革并形成相互制衡的組織架構是刻不容緩的。

關鍵詞：內部控制制度；管理機構；建設；執行

中圖分類號：F530 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）31-0093-03

2011年7月23日的雷雨夜，由北京南站開往福州的D301次列車，在甬溫線段與正緩行由杭州開往福州南的D3115次列車追尾，造成40人遇難，200多人受傷。一夜間震驚全國。

雷雨夜的“7·23”動車追尾脫軌事故發生后，公眾一開始在疑惑這起事故緣由“天災”還是“人禍”。但隨著調查的深入，國務院調查組認定這起事故確實是一起不該發生的、可以避免和防范的一起責任事故。通過初步的分析，這起事故既暴露出信號系統設計上的缺陷，從而導致雷擊造成的故障問題，同時也反映出故障發生之后，應急處置不力以及安全管理上存在的漏洞。

我們通過對國務院事故調查組初步公布的調查信息、相關責任方發布的消息以及媒體的追蹤報道進行整合梳理后發現。對于這起事故，與其說是一次小概率的偶然事件把相關責任方推向了風口浪尖，不如說是其整個內部控制框架體系的缺陷導致本該避免的重大安全事故未能避免，以及事件發生后應急處理程序不到位，導致公眾的大范圍質疑。我們參照五部委聯合發布的《企業內部控制基本規范》及其相關配套指引，剖析責任各方存在的內部控制缺陷。

一、鐵路行業政企不分、高度壟斷的體制弊病，反映出其行業內各單位的內部環境存在根本性問題，組織架構的設置不合理

內部控制規范要求組織架構的設置科學、精簡、高效、透明、權責匹配、相互制衡。組織架構的設置要與實體單位所從事業務特點相一致，能夠控制各項業務關鍵控制環節，各司其職、各盡其責。

但我們都知道，鐵道部既是國務院鐵路主管部門，又是管理各運輸企業的“總公司”，直接負責鐵路的建設運營，并對經營盈虧負責。這樣一個既是政府部門又是企業，既要為企業創收，又要對安全負責的部門。很多時候體現的是一個集監管者和被監管者、投資方和建設方、建設者和工程監理于一體的強大機構。這確實是一個“既當裁判，又當運動員”的角色。這種體制架構下，權責匹配、相互制衡存在一定的缺失，對控制各項業務關鍵控制環節顯然是不利的，如鐵路運營業務的安全控制。

這種體制架構弊病，反映其內部控制框架體系的基礎，即內控環境存在問題。這從根本上導致了鐵路工程質量控制失效，安全風險管理不到位。

我們若把鐵路行業體制與民航作對比分析，國家民航總局如今是一個純粹的行政管理機構，它來關注行業的安全和旅客的滿意度。航空公司從國家民航總局分離后，國家民航總局和各航空公司的職責就變得非常清晰。行業監管部門脫離經濟利益，從相對獨立的角度才能真正行使安全監管的職責，這才是一種可借鑒的良好制衡機制。

政企分開以及鐵路運營業務如何改革，國際上沒有統一的模式，歐洲大陸是“網運分離”，美國是網運一體、平行線競爭，日本是區域性競爭。每一種模式都有優缺點，我們需要借鑒的原則是：政企分開、破除壟斷，客貨運分離。改革后的鐵道部只負責行業的安全和旅客滿意度的行政職能，從鐵道部剝離設立鐵路運營公司負責鐵路運營、鐵路投資建。同時分離現有的客貨運業務，鐵路客貨運一體化形勢下，客運的公益性和貨運的市場性混合，考核標準不好統一，很難體現經營管理水平，需要通過客貨運分離解決這一問題。

二、“大躍進”式的高鐵發展戰略過于激進，缺乏科學合理的依據

分析了內控環境之組織機構，我們再來看看內部環境之發展戰略。內部控制規范要求發展戰略科學合理，既不缺乏也不激進，且有效實施到位。

我們來分析一下中國鐵路行業尤其是高鐵的發展戰略。最新的高鐵發展戰略體現在2004年元月份通過的《中長期鐵路網規劃》，并在2008年修訂，在這份新修訂的規劃中，到2020年全國鐵路里程達到12萬公里，其中高鐵鐵路里程達到1.6萬公里。

在該戰略規劃下，中國高鐵從2004年前的一無所有，到2010年底的高鐵鐵路里程接近8 000公里，在短短幾年做到運營規模及速度世界第一，走完了發達國家近半個世紀的歷程。

從傳統鐵路向高鐵時代邁進，其對運營與管理者的技術要求具有本質上的不同，從業人員與管理制度整體上是從一個機械時代的版本升級到信息化版本，這是兩個時代的跨越。但在上述如此大干快上戰略之下，鐵路運營管理、安全監管及建設項目質量的控制很難跟上步伐。三年兩次大型事故，此前亦有膠濟線劫難造成近500人死傷。前傷未愈，新禍即生。而且甬溫線追尾事故發生前的幾個月內，高鐵故障已頻繁發生。

是該“剎車”的時候了，無論是高鐵的行駛速度還是投資建設速度，我們認為必須調整大干快上的鐵路發展戰略，推進現有高鐵的技術吸收，培養人才，追求穩健增長、安全與低風險。這才是科學合理、有效到位實施的戰略。只有發展戰略對了，才有一個有效執行內部控制的環境基礎，才能有的放矢地控制安全。

三、安全控制流程全線失守，控制活動存在重大缺陷

內控框架的基礎內部環境存在的上述兩大問題，導致內部控制建立與實施產生了根本性問題。我們結合具體的事件，以風險為導向，分析“7·23”相關責任方針對安全管理業務運用的控制政策和程序存在的問題。企業內部控制規范要求，企業應當結合風險評估結果，通過手工控制與自動控制、預防性控制與發現性控制相結合的方法，運用相應的控制措施，將風險控制在可承受范圍之內。

就高鐵來說，從風險評估角度講，必須將安全作為重大運營風險進行控制。因此高鐵具有多重安全設置，既有防止列車追尾的閉塞區間，也有負責列車運營監視、車次號追蹤、列車運行計劃調整以及臨時限速設置等功能的鐵路調度指揮中樞，車體還裝配有針對雷電氣候的避雷針。并且具備先進的列車運行控制系統，包括列車自動運行系統（CTCS）、自動監控系統（ATS）、自動防護子系統（ATP）等。信號集中監測系統全程監控以上系統發生的所有過程。即使電子系統失靈，還有手動控制裝置最后一關。然而在“7·23”事故中，以上系統及整個安全控制流程令人驚訝地全部失守。

這不僅僅是信號設備的缺陷、電務值班人員的懈怠，或者是調度失誤，而安全控制流程鏈條的一次系統性崩盤。

“7·23”事故當晚，上海鐵路局的調度站臺和車站值班室的調度屏上一度出現“異常紅光帶”——即在信號區間內沒有列車行駛的情況下，卻顯示“閃紅”。一旦出現“異常紅光帶”，按照規范的要求，車站需要采用“非常站控”模式管理列車，此時列車轉為目視行車模式，限速在每小時20公里的低速運行。但“7·23”當晚，在后行駛的D301次并沒有進入“非常站控”。約6分鐘后，它以每小時近120公里的高速飛馳而至，災難瞬間發生。

在這關鍵的6分鐘內，鐵路調度并未按照規則和流程操作。按照規則和既定的流程，在前行駛的D3115因信號故障進入“非常站控”狀態，該車司機要在第一時間通過車載終端（電話或無線通訊）向即將到達的溫州南站值班人員說明列車運行狀況，溫州南站值班人員應迅速把情況傳達給上海鐵路局的調度人員，上海鐵路局把D301次的行駛處理決定（停車或者減速）指令傳給永嘉站，該站值班人員再傳給D301次的司機。如果各方反應都及時，時間只需要1分鐘。但在“7·23”的雷雨夜，長達約6分鐘內，理應完成的調度卻沒有按照規定和流程完成，40條生命無可挽回。

我們認為，鐵道部需要聘請專業機構盡快圍繞高鐵運轉的所有決策做一次全面的檢查，考慮完善中國高鐵的安全管理體系。

這里最主要的是內控執行的問題。有關鐵路安全業務運營的規章制度和流程管理原本是不缺少的，之所以出現這樣小概率事件，從本質上分析，更多的還是執行力問題。有勝任能力的人在合適的崗位上，合理的分工協作都是執行力的保障；當管理制度和管理要求出臺后，如果內部信息和溝通以及執行和監督體系不到位，那些管理制度和要求就會產生真空，就會導致本該在1分鐘完成的安全控制流程，在6分鐘內沒有一個環節做出反應。

四、重大風險預警機制未能完善建立，突發事件應急處理程序不到位

本該控制的風險事件發生了，安全控制活動失守后，我們來分析一下“7·23”相關責任方的善后處理，即控制縮小已爆發風險事件的影響范圍的能力。企業應當建立重大風險預警機制和突發事件應急處理機制，明確風險預警標準，對可能發生的重大風險或突發事件，制定應急預案、明確責任人員、規范處置程序，確保突發事件得到及時妥善處理。

這次事故把鐵道部推向了輿論的風口浪尖，鐵道部也似乎處處被動。新聞發言人調離崗位、事故死亡人數的最終結果發布總會導致公眾質疑、發言人獨創的“不管你信不信，反正我信了”的“鐵道體”解釋發言等等，一系列的事項反映出鐵道部顯然沒有完善的重大風險預警機制，對突發事件的應急處理程序不到位。

7月24日上午，中國之聲《央廣新聞》連線鐵道部新聞發言人，該發言人稱，“預計今天下午15時將會通車。”這種把快速通車放在第一位，搜救工作放在第二位的做法顯然是違背應急處理原則的。并且7月24日17點40分左右，搜救人員卻發現了生還的項煒伊。當晚，鐵道部召開新聞發布會，上述新聞發言人稱，項煒伊的生還“是一個奇跡”。

這充分地反映了在追尾事故處理過程中存在不少問題，比如上述盲目宣布沒有生命跡象，沒有各類事故處理的程序和原則可供執行和參考等。

與營運安全息息相關的鐵路行業，應該要設置有關危機管理的預案，搭建良好的危機處理組織架構，設立危機管理委員會，危機出現，該委員會迅速成立危機處理指揮中心，同時找到相關的內部和外部危機處理顧問，可以包括法律顧問、公關顧問、財務顧問等，專業對口的分步驟處理危機事項。

但鐵道部的能力顯然有欠缺，比如事故現場的取證一個非常專業的技術，鐵道部是否擁有這樣的資源和人力儲備？人們廣泛質疑的挖掘機損毀機車行為，需要有一個充分、合理、專業的解釋，而不是一句“反正我信了”來對付。

完善重大風險預警機制，梳理突發事件應急處理流程，在今后的處理過程中規范化、流程化應對突發事件相當重要。

五、該事件反映出的內部控制建設與執行其他相關問題

當然，這次事故反映出的遠不止上述內部控制相關問題，從不同角度、不同流程關鍵控制點來分析，還會相應折射出采購業務、工程項目、人力資源管理等方方面面的內控問題。

1.關于采購業務。雷擊造成軌道區段的列控系統故障，軟件設計沒有遵循“故障導向安全”原則，工程建設設備的采購肯定是存在問題的。中國鐵路通信信號集團公司（以下簡稱“通號集團”）的道歉信，充分反映供應商的選擇是失敗的。這家搭上高鐵建設快車的鐵路信號系統集成及施工行業壟斷者，是否有能力在短時間內承擔如此大的工程量（2009年其簽訂合同7257項，合同總額190億元）？是否過度分包，導致其喪失了集成商控制監管工程設備質量的責任？通號集團是否在短時間內磨合、消化了從國外引進的技術轉換為己用？這些問題都是在招標采購過程中未進行充分風險評估。

我們建議相關責任方應該以風險評估為導向，梳理招標采購業務流程，對于供應商選擇這一關鍵控制環節，制定有針對性的管控措施。

2.關于工程項目管理。對在建的高鐵項目，鐵道部正在進行全面檢查，充分反映過去在工程項目管理上存在這樣或者那樣的問題，讓監管機構無法對安全質量的風險控制做到胸有成竹。怎樣把安全設施要同工程項目一起設計、一起施工、一起投入使用，即國家安監局正在研究完善安全生產的“三同時”制度，促使這一制度的規范實施，在高鐵項目初期，就進行安全論證和評估，有關的安全設施也應該隨著高鐵項目的建設一起進行。從源頭上來解決制約安全生產的一些問題，從源頭上能夠把住安全生產的準入關，從而避免使那些本身就存在著安全隱患的一些工程、一些設施、一些設備進入市場，這確實是相關責任方在工程項目管理方面需要完善的內部控制問題。

3.關于人力資源管理。我們前面也提到，在過于激進的發展戰略思維下，人力資源可持續的供應會產生相應的問題。如司機需求量大，技術尚未成熟即上崗；因對職工的教育培訓不到位，使得其對新設備關鍵部位性能不了解，沒能及時有效發現和處置設備；通號集團消化吸收國外先進技術的特殊人才短缺等。相關責任方應該重新評估人力資源政策是否有利于企業可持續發展和內部控制的有效執行，是否建立員工培訓長效機制，培訓是否能滿足職工和業務崗位需要，在高鐵時代是否存在員工知識老化。這些人力資源管理的問題是必須要予以關注的。

“7·23”事故暴露出相關責任方在內部控制建設和執行方面一連串的問題，在追尾之后，如何“學錯”，要反思，更要趕緊行動。相關各方應該根據五部委聯合發布的企業內部控制規范體系，反思調整其發展戰略，推進鐵路體制改革并形成相互制衡的組織架構，加強企業全面風險管理意識，梳理再造各項管理和業務流程，我想這些是刻不容緩的。

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