“免費醫(yī)療”面面觀

前不久，中國工程院院士戴尅戎在一次電視節(jié)目中說“全世界193個國家中，只有二十幾個國家看病要錢！”這句話伴隨著人們對當(dāng)下“看病貴”、“亂開藥”、“天價藥”等現(xiàn)象的憤慨，迅速在網(wǎng)上流傳。為此，人民日報日前做了調(diào)查，以全球70多個國家的醫(yī)療制度為藍本，發(fā)現(xiàn)只有古巴實行真正意義上的全民免費醫(yī)療，即患者看病無需花任何費用。而人們通常提到的“免費醫(yī)療”國家，或多或少還是要支付一定費用。

那么“免費醫(yī)療”在世界上到底是不是一種普遍的模式？全民免費醫(yī)療是不是等同于醫(yī)療的計劃體制？

英國時移勢易

問題日益突出

英國的全民健康服務(wù)是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù)。所有英國合法居民都有權(quán)利基本上免費享受NHS（英國健康醫(yī)療服務(wù)體系）的服務(wù)。所謂“基本上免費”，是指民眾在看病治病時還需要支付小額費用，主要是用于購買處方藥。

作為最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，英國免費醫(yī)療的模式是：政府把醫(yī)療保險作為完全的公共產(chǎn)品來對待，醫(yī)療保險資金主要通過稅收的方式來籌措，同時由政府財政來負(fù)擔(dān)大部分的醫(yī)療費用。政府在每年的財政預(yù)算中安排好醫(yī)療保險基金支出，將醫(yī)療保險基金直接撥給有關(guān)部門或公立醫(yī)院使用。

這種模式的好處在于，實現(xiàn)了全民享有和消費醫(yī)療資源的相對公平，國家統(tǒng)籌也在一定程度上提升了使用效率。

然而，在這種類似計劃經(jīng)濟的體系中，也存在著這種體系固有的缺點，從人浮于事、服務(wù)低劣、看病排長隊到以月年計、浪費驚人，這些弊端無論在英國的“國民衛(wèi)生體系”還是在中國的舊公費醫(yī)療中，都同樣令人厭煩、令人頭痛。

在英國，病人到公立醫(yī)院看病轉(zhuǎn)診、預(yù)約等待時間太長，有的手術(shù)可能要等幾個月、一年甚至更長時間。有患者曾因為牙齦發(fā)炎去診所看病，在預(yù)約處一問，已經(jīng)約到兩個星期以后。很多病人為了及時治療只得選擇高價私立醫(yī)院，造成個人醫(yī)療開支增加。

美國商業(yè)保險模式

美國是世界上人均醫(yī)療費用最高的國家。目前估計，美國醫(yī)療衛(wèi)生支出大約占全國GDP的15.2%，在所有聯(lián)合國成員國中僅次于馬紹爾群島，位居第二位。2007年，美國的醫(yī)療支出達到2.26萬億美元，人均7439美元。作為自由資本主義的典型代表，美國在醫(yī)保方面長期實行以商業(yè)保險為主，以政府、社會保障為輔的模式。

商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)點是參保人可以根據(jù)自己的需要獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)。但這種主要依靠市場機制調(diào)節(jié)的制度很難保證醫(yī)療資源的公平分配，這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，公平性存在缺陷。

正因如此，修改醫(yī)保模式一直是美國政壇的熱點話題。

發(fā)展中國家的免費醫(yī)療

很多人喜歡舉出印度實行“全民免費醫(yī)療”的例子，并發(fā)出諸如“印度能、為什么中國不能”的議論，但殊不知，由于政府在公立醫(yī)療機構(gòu)中的投入太少，“全民免費醫(yī)療”在印度實際上只是一個花瓶。印度建立了“全民免費醫(yī)療”制度，但其民眾看病治病時基本上無法免費，還要自己從口袋里支付大約70%的醫(yī)藥費用。

一些發(fā)展中國家，如波蘭、拉脫維亞、立陶宛、愛沙尼亞等國，實行強制醫(yī)療保險或復(fù)合型醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由單位替員工繳納，個人不需繳保費，在公立醫(yī)院看病時基本免費，但特殊病種的手術(shù)費、醫(yī)藥費需個人承擔(dān)。

阿根廷、印度尼西亞等國實行醫(yī)療保險制度，個人支付部分保費，看病時自付部分費用。

南非采取免費醫(yī)療和醫(yī)保相結(jié)合的方式，低收入者可免費在公立醫(yī)院就醫(yī)，如到醫(yī)療條件好的私立醫(yī)院看病則需自己購買醫(yī)療保險。

實際上，不管哪種模式，其實質(zhì)都是積累預(yù)付款用于衛(wèi)生保健，只不過有些是用征稅的形式積累，有些通過社會保險，有些通過商業(yè)保險，有些通過儲蓄積累。

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全民免費醫(yī)療只是一種理想狀態(tài)

根據(jù)《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，在全世界193個國家的衛(wèi)生費用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有，也就是說，沒有一個國家個人看病是不花錢的。人們平日認(rèn)為免費醫(yī)療的國家，如英國、日本、美國、印度等，2007年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例分別為18.3%、18.7%、54.5%、73.8%。

對此，世界銀行從事公共衛(wèi)生研究的專家張碩表示：“不存在完全不花錢的免費醫(yī)療，討論免費醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)對其免費的范圍、內(nèi)涵、空間作出界定。”

事實上，實行全民完全免費醫(yī)療只能是一種理想狀態(tài)。醫(yī)療服務(wù)如果完全免費，人們付出的邊際成本幾乎為零，醫(yī)療需求將大量釋放，勢必造成資源浪費、醫(yī)療費用高速增長，造成巨大財政壓力。

“免費醫(yī)療”只是醫(yī)療保險中的一種，目的都是通過“多方負(fù)擔(dān)”的方式減輕醫(yī)療成本對民眾的壓力。然而，這種公共產(chǎn)品的定價也存在“誰受益，誰付費”的原則，并非絕對公平就是最佳的制度。

隨著社會發(fā)展，各個國家都在進行醫(yī)療改革，調(diào)整原有的醫(yī)保模式。例如，英國醫(yī)改就針對其效率低下的弊病，以市場化為指導(dǎo)，盡量減少政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的作用，在醫(yī)療服務(wù)體系中實行進一步的管辦分離。而美國醫(yī)改則主要增加政府和社會作用，以讓醫(yī)保變得更加普及。

醫(yī)療保障被認(rèn)為是世界性難題，考驗著政府的經(jīng)濟承受能力、制度創(chuàng)新能力。希望隨著公立醫(yī)院改革、基本藥物制度和大病救助體系的完善，老百姓的看病負(fù)擔(dān)能進一步減輕。