手足口病治療新進展

[摘要] 手足口病是嬰幼兒及兒童常見的病毒感染性疾病，然而近年來，在亞太地區，已有多次手足口病的大流行報道，并伴隨較高的致死率。該病通常主要由柯薩奇病毒A16及腸道病毒71型感染所致。值得關注的是，腸道病毒71感染者嚴重并發癥發病率及致死率較柯薩奇病毒A16感染者高。本研究針對國內外有關手足口病治療進展情況進行綜述。

[關鍵詞] 手足口病；治療；新進展

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）19-38-03

手足口?。╤and foot mouth disease， HFMD）是我國法定報告管理的丙類傳染病，該病是由多種腸道病毒感染引起的一種急性傳染性疾病，全年均可發病，夏秋季節高發。引發手足口病的腸道病毒有20多種，以科薩奇A組16型（coxsackievirus A16，CoxA16）、腸道病毒71型（enterovirus 71，EV71）多見。該病多發于學齡前兒童，尤其多見于嬰幼兒[1]，年長兒及成人也偶有發病。絕大多數患者癥狀較輕，表現為發熱，手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹，個別患者癥狀較重，可引起中樞神經系統損傷（如無菌性腦膜炎、腦炎）、肺水腫、肺出血、循環衰竭、心臟損害（如心肌炎）等并發癥，甚至死亡[2-5]。HFMD是一種自限性疾病，但需引起重視的是EV71引起的手足口病的暴發[6]。由于目前臨床缺乏有效的針對此類病毒疫苗，故控制疾病的暴發還有一定難度。鑒于HFMD近年來在世界范圍內暴發流行呈上升趨勢，尤其2008～2012年在我國多個省市呈暴發流行[7]，現將國內外關于其治療方面的新進展作如下綜述。

多數患兒病情較輕，通常無需特殊治療并可自愈，然而，有些患兒（尤其出現嚴重合并癥者）則需住院治療[8-9]。目前HFMD尚無特異性治療方法，臨床主要采取減輕炎癥反應、維護重要臟器功能等對癥治療，并根據患者的病情變化給予相應調整。

針對僅有手足口癥狀或同時有發熱的患兒的治療，除積極對癥處理以外，需注意個人及環境衛生狀況，密切觀察患兒身體狀況，如果出現嘔吐、抽搐、驚厥及意識狀態改變，要及時送往醫院。

CoxA16及EV71感染導致的重癥患者的治療主要以對癥為主，目前缺乏特異高效的抗病毒藥物。阿昔洛韋是核苷類抗病毒藥，是目前治療皰疹病毒感染的首選藥物。該藥通過干擾DNA聚合酶，抑制病毒DNA的復制，起到抗病毒作用。阿昔洛韋治療HFMD一般采用靜脈滴注給藥，臨床上適用于發熱明顯、進食困難、一般狀況差及合并癥的HFMD患兒。阿昔洛韋可縮短HFMD患者的退熱及口腔皰疹的治療時間。此外，牛乳鐵蛋白（lactoferrin）能抑制EV71型病毒與宿主細胞結合[1]，在抗病毒治療時值得關注。

1 普通病例

對發病者采取嚴格的隔離措施，避免交叉感染，注意休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚的護理；使用利巴韋林或蒲地藍、板藍根等抗病毒藥物。患者有發熱、咳嗽、腹瀉等癥狀時給予退熱、止咳、止瀉等對癥治療，注意積極防治繼發感染[3]。

2 重癥病例

重癥患兒更應注意隔離，進入ICU救治，嚴密監測血壓、脈搏、心率、體溫等生命指征，積極完善B超等檢查[2]。

對于危重癥患兒2012年手足口病診療指南強調“三早三基”。早期強化三大措施：早期降顱壓，早期氣管插管，早期抗休克處理；把握三項基本處理：及時使用腎上腺糖皮質激素，掌握靜脈注射免疫球蛋白指征，合理應用血管活性藥物。以下對具體內容進行簡要介紹：

出現神經系統受累時應及早降顱壓并控制液體入量，適時使用利尿劑，避免肺水腫及肺出血，可給予1/2～2/3張力液來維持；可快速靜點甘露醇注射液0.5～1.0 g/（kg·d），于20～30 min內滴完，4～8 h使用1次；根據病情調整給藥劑量及間隔時間，必要時加用速尿。大劑量丙種球蛋白沖擊治療，總量2 g/kg，分2 d靜點；大劑量激素沖擊治療：甲基潑尼松龍20～30 mg/（kg·d），或地塞米松0.5～1.0 mg/（kg·d），連續使用3 d后改為常規劑量：甲基潑尼松龍1～2 mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d），分1～2次給藥。

對處于心肺衰竭期重癥患者應盡早實施氣管插管及呼吸機輔助呼吸，采取正壓通氣模式。建議小兒患者呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30 cm H2O，PEEP 4～8 cm H2O，f 20～40/min，潮氣量6～8 mL/kg。并根據血氣分析結果隨時調整呼吸機參數，由于顱內高壓及正壓通氣需要，應抬高體位15°～30°，減少反流，并應放置胃管，為避免發生腦疝，減輕顱內壓波動，可給予咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、維庫溴胺等藥物進行鎮靜麻醉，并放置導尿管以避免尿潴留刺激導致的腹壓增高，同時聯合使用米力農、多巴胺、山莨菪堿等血管活性藥物以改善循環，嚴重房室傳導阻滯時，可維持靜點異丙腎上腺素0.2 μg/kg。

對癥治療：注意監測患者呼吸節律及頻率、血壓、心率、血氧飽和度及中心靜脈壓、末梢循環改變表現，隨時調整搶救措施。

3 手足口病患兒處理注意事項

3.1 治療時的注意事項[10-11]

（1）手足口病的治療中抗生素無效，不推薦使用。（2）發熱時可選用非處方藥如泰諾林、布洛芬退熱，阿司匹林在小于12歲的病毒感染性疾病的患兒不要使用。（3）口腔護理時可用淡鹽水（一杯溫水中加入1/2湯匙鹽）沖洗口腔，在此過程中患兒要做到不咽下沖洗的鹽水。（4）確保患兒得到充足的液體，尤其對于發熱的患兒。涼的奶制品是最佳的選擇，很多患兒會因為果汁或碳酸飲料中的酸性成分引起口腔內潰瘍灼痛而拒絕飲用該類飲品。

3.2 重癥患兒治療注意事項[12-15]

3.2.1 驚厥 懷疑顱內壓增高者及有驚厥抽搐的患兒，給予止驚對癥處理。首選安定0.2～0.5 mg/kg 靜脈推注，速度l mg/min，太快可致呼吸抑制。嬰兒最大劑量每次2 mg，幼兒每次不超過5 mg，較大兒童最大劑量每次10 mg。該藥起效快，不易蓄積，1～3 min起效，必要時20 min可重復1次。24 小時可用2～4次。如果無法靜脈用藥，可使用安定溶液直腸給藥每次0.3～0.7 mg/kg，（每次不超過5 mg）。具體方法為：5 mL注射器插入直腸腔內2～4 cm，緩慢推注，5 min左右起效。

3.2.2 腦水腫 （1）20%甘露醇每次0.5～1 g/kg （2.5～5 mL/kg），4～6 h使用1次，靜滴。（2）地塞米松每次0.1～0.5 mg/kg，6～8 h使用1次，靜滴，或氫化可的松50～100 mg/kg，靜滴。甘露醇與糖皮質激素聯用可以增強效果。（3）速尿每次1～2 mg/kg，使處于輕度脫水狀態。補液量為60～80 mL/（kg·d）。

3.2.3 神經源性肺水腫（NPE）[12] 是中樞神經系統損傷后發生的一種嚴重肺部并發癥，1874年由Brambrink等首次報道。此時由于嚴重肺水腫、動靜脈短路等，肺部氣體彌散功能障礙，嚴重影響了肺泡氣體交換，導致低氧血癥；大量氣道液體存留以及肺出血，還可阻塞氣道。低氧血癥可進一步加重中樞神經系統的繼發性損傷。NPE多發生在手足口病起病的2～4 d，多在重癥中樞經系統和交感神經亢進發生后數分鐘或數小時急劇出現。保護左心功能與減輕心臟后負荷對于肺水腫治療尤為關鍵。在使用米力農或多巴酚丁胺的基礎上，加用α受體阻滯劑可降低交感神經活性和心臟后負荷，可首選酚妥拉明維持，也可采用硝普鈉、硝酸甘油等藥物，減輕心臟前后負荷。多巴胺可能不利于降低心率并可收縮肺血管，β受體阻滯劑不利于降低肺通透性，均不應建議使用。

3.2.4 應用丙種球蛋白的指征 心動過速（>150次/min）導致的肌痙攣、抽搐；嚴重的軟癱；急性腦炎：共濟失調、半身不遂、特定的顱神經損傷、腦干自主神經異常；急性呼吸衰竭：急性肺水腫、ARDS、肺出血；循環衰竭、心肌炎；全身炎癥反應綜合征（SIRS）。

3.2.5 糖皮質激素的使用 目前就糖皮質激素如何在危重癥患兒中使用，還沒有明確的方案。臨床上仍然依靠醫生的經驗選擇性使用。參考劑量：甲基潑尼松龍1～2 mg/（kg·d）；氫化可的松3～5 mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d），病情穩定后，盡早減量或停用。個別患兒進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2～3天內給予甲基潑尼松龍10～20 mg/（kg·d）（單次最大劑量不超過1 g）或地塞米松0.5～1.0 mg/（kg·d）。

3.2.6 控制血壓 血壓升高是患兒病情發展至第三期的最早征兆，出現肺水腫、肺出血者應氣管內插管，呼吸機輔助呼吸。同時，采用動脈導管連續監測血壓，血壓正?；蚱邥r，給予藥物增加心輸出量，但也同時應注意藥物導致患兒心率更快，血壓下降的可能性。當血壓降低，中心靜脈壓<8 cm H2O，可用生理鹽水擴容；若中心靜脈壓高或輸液后無反應，則給予升壓藥維持正常血壓。保持嬰兒收縮壓>70 mm Hg，兒童收縮壓≥（70+2×歲數）mm Hg。此期肺水腫及肺出血危險性減少，維持中心靜脈壓>8 cm H2O，以免腦血流量灌流不足。

3.2.7 氣管插管的指征 神經系統狀況惡化，GCS評分<9分；呼吸暫停、窒息；無法自主呼吸、不能吞咽、咳嗽；反常呼吸；特定顱神經損傷；肺部疾病，肺水腫/出血；血氧不足；血壓降低。

3.2.8 控制高血糖[13] 血糖>150 mg/L時可使用胰島素0.03～0.10 U/（kg·h）（30 min監測1次），應控制糖輸入速度。

4 抗EV71疫苗研究進展狀況[9]

由于HFMD重癥或死亡病例以EV71為主要病原，且該病尚無特效的治療藥物，因此EV71疫苗成為預防HFMD的有效措施。國內外已有滅活疫苗、亞單位疫苗、轉基因疫苗、病毒樣顆粒（virus-like particles，VLP）活載體疫苗、DNA疫苗和EV71-VP1基因及其核酸疫苗等多種嘗試，但因多種因素影響，這些疫苗僅在動物模型中進行了評價，尚未實施臨床試驗。

綜上，目前關于手足口病的治療，首先要注意作好預防工作，對于已發病者，輕癥患兒以支持對癥治療為主，危重患兒應嚴密監測生命體征，積極采取措施控制神經系統及心血管并發癥，最終達到減少后遺癥或治愈，避免死亡發生。

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（收稿日期：2012-06-08）