經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)病灶切除術(shù)后應(yīng)用人工腦膜重建顱底的方法研究

[摘要] 目的 探討經(jīng)蝶病灶切除手術(shù)中應(yīng)用人工腦膜重建顱底的應(yīng)用方法。 方法 回顧性分析人工腦膜在32例經(jīng)蝶鞍區(qū)病灶術(shù)后顱底重建手術(shù)中的應(yīng)用，對其修補方法及效果進行分析。 結(jié)果 術(shù)后頭顱CT檢查未見與人工腦膜有關(guān)的異常表現(xiàn)，減少了經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥，未出現(xiàn)新的人工腦膜相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)論 人工腦膜在經(jīng)蝶病灶切除手術(shù)中應(yīng)用安全，能夠發(fā)揮有效的作用。

[關(guān)鍵詞] 鞍區(qū)病灶；人工腦膜；經(jīng)蝶手術(shù)；顱底重建

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）19-48-03

經(jīng)蝶鞍區(qū)病灶切除術(shù)由于手術(shù)中要切開鞍底硬膜，術(shù)后患者的鞍底硬膜破損，以往腫瘤切除后不進行鞍底硬膜修補，而直接用明膠海綿填充局部。2010年以來，筆者在鞍區(qū)病灶經(jīng)蝶手術(shù)中應(yīng)用人工腦膜來修補鞍底，部分少量腦脊液瘺的患者結(jié)合醫(yī)用膠水進行修補取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例鞍區(qū)病灶患者中男18例，女14例，年齡22～68歲，平均（37.50±3.32）歲。

1.2 病理類型

垂體瘤28例（泌乳素腺瘤17例，生長激素腺瘤8例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤2例，無激素性垂體瘤1例），Rathke's囊腫3例，鞍內(nèi)顱咽管瘤1例。

1.3 腫瘤侵及部位及手術(shù)入路

根據(jù)手術(shù)前MRI和CT檢查初步判斷鞍區(qū)病灶的性質(zhì)和大小范圍，發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于鞍內(nèi)22例，海綿竇區(qū)6例，侵及前顱底2例，侵及蝶竇2例，手術(shù)入路均為經(jīng)右側(cè)鼻腔蝶竇暴露鞍區(qū)。

1.4 手術(shù)切除病變情況

本組28例垂體瘤患者中病灶全切者22例，次全切除3例，大部分切除3例； Rathke's囊腫和顱咽管瘤全切囊內(nèi)容物，包膜未切除，26例患者術(shù)后無腦脊液瘺，6例患者在術(shù)中出現(xiàn)腦脊液瘺，且腦脊液瘺的部位均在鞍隔。

1.5 腦膜、顱底修復(fù)辦法及材料

患者在全身麻醉下手術(shù)，病灶切除后無腦脊液瘺的患者，先用明膠海綿嚴密填充整個鞍內(nèi)，壓迫5～10 min，檢測無活動性滲血，直接將人工腦膜修建成比硬膜開口略大的橢圓形，植入人工腦膜到鞍底硬膜開口處，使得人工腦膜與硬腦膜缺損邊緣重疊0.1 cm。表面加用明膠海綿覆蓋重建顱底。

伴有腦脊液瘺的患者，術(shù)中在顯微鏡下確認鞍隔的破損部位和大小，如鞍隔破口均小于5 mm，在手術(shù)中立即用人工腦膜進行鞍底硬膜修補，人工腦膜修補方法同上；如鞍隔破口大于5 mm，則取自體大腿脂肪，植入鞍內(nèi)后，再用人工腦膜進行鞍底硬膜修補，所有腦脊液瘺的患者，修補物植入后均加用生物膠黏合，修補完成后，仔細檢測有無活動性滲血和腦脊液滲瘺。

術(shù)中使用的人工腦膜：德國蛇牌人工腦膜1.5 cm×3 cm；規(guī)格號：1064002-1064061；產(chǎn)品注冊證號：國食藥監(jiān)械（進）字2006第3460515號（更）。

醫(yī)用膠水：福愛樂生物醫(yī)用膠，標準：YZB/國0941-2003，生產(chǎn)許可證號：京藥監(jiān)械生產(chǎn)20010034號。

1.6 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均嚴格臥床5～7 d，避免打噴嚏或增加腹壓，便秘時酌情使用通便劑，保持鼻腔清潔，靜脈預(yù)防性給予抗生素，如無發(fā)熱，2 d后即停用抗生素，鼻腔填塞膨脹海綿48～72 h后拔除。并給予術(shù)后頭顱CT復(fù)查。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后未發(fā)生術(shù)后鞍內(nèi)炎癥或膿腫、顱內(nèi)感染、腦組織疝出、顱內(nèi)出血、腦膜腦膨出、腦疝等并發(fā)癥，術(shù)后24 h頭顱CT復(fù)查無異常發(fā)現(xiàn)。隨訪3個月～2年。手術(shù)后3例患者術(shù)后出現(xiàn)鼻腔滲血，經(jīng)保守治療（止血、通便及鼻腔膨脹海綿填充治療）后治愈；所有患者均一次性手術(shù)成功。

3 討論

鞍區(qū)是顱腦外科疾病的好發(fā)部位之一，尤其垂體腺瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤總數(shù)的10%～15%，隨著神經(jīng)影像學和神經(jīng)病理學的高速發(fā)展，高分辨影像技術(shù)（MRI、CT）的廣泛應(yīng)用，以及人們對疾病認識的加深，鞍區(qū)疾病的發(fā)現(xiàn)率有逐漸增多的趨勢[1-7]。鞍內(nèi)病灶可經(jīng)蝶手術(shù)治療，特別是對侵入蝶竇、鼻腔的病灶，經(jīng)蝶手術(shù)的發(fā)展使得以往許多不能切除的垂體腺瘤得到全切或次全切。同時由于近代神經(jīng)外科的發(fā)展，有很好的顯微鏡、顯微器械、顯微磨鉆、生物膠水等支持，使得經(jīng)蝶手術(shù)得到了廣泛的開展[5-12]。

經(jīng)鼻腔蝶手術(shù)作為一種常見的顱底手術(shù)，也有鼻出血、鼻黏膜萎縮等多種并發(fā)癥，其中腦脊液瘺和繼發(fā)的顱內(nèi)感染是其中一個常見的并發(fā)癥。所以如何重建顱底，預(yù)防術(shù)后腦脊液瘺和顱內(nèi)感染是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，顱底重建的目的就是在顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)之間建立可靠的屏障，避免腦脊液瘺及顱內(nèi)感染，而腦膜就是顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)之間最關(guān)鍵的屏障。顱底重建的作用還包括閉塞腫瘤切除后遺留的死腔，避免積液和感染[13-17]。以往在經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)腫瘤切除后多不修補鞍底的硬膜，少部分患者出現(xiàn)術(shù)后鞍內(nèi)感染性炎癥或膿腫，病原菌有可能通過缺損的硬膜侵入。而本組使用人工腦膜修補鞍底硬膜的患者均未發(fā)生鞍內(nèi)感染性并發(fā)癥。

腦脊液瘺是經(jīng)鼻蝶竇至鞍區(qū)手術(shù)最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一。如處理不當可導(dǎo)致低顱壓性頭痛、顱內(nèi)感染、意識障礙等嚴重后果。因此，出現(xiàn)腫瘤切除后腦脊液鼻瘺，硬腦膜的修補和重建是經(jīng)蝶手術(shù)的重要步驟[18]。但目前，此項技術(shù)神經(jīng)外科國內(nèi)外仍無統(tǒng)一的方法和標準，不同醫(yī)院和地區(qū)采取的修補方法和材料亦有很大差別。根據(jù)硬膜缺損大小、缺損部位以及患者的個體情況，顱底修補材料及方法的選擇各有不同[5-7]。筆者對于鞍隔破口小于5 mm的患者，采用人工腦膜和醫(yī)用膠水進行修補，然后覆蓋明膠海綿。單純使用人工腦膜修補鞍底，不再需要為取患者自體脂肪或肌肉組織而另作手術(shù)切口，減少了多部位手術(shù)的并發(fā)癥和患者的痛苦。而對于鞍隔破口大于5 mm的患者，則取自體大腿脂肪，植入鞍內(nèi)后，再用人工腦膜進行鞍底硬膜修補，以避免腦脊液瘺復(fù)發(fā)的可能。此外修補物和生物膠切忌應(yīng)用過多，因為過多的異物也可是感染的好發(fā)原因之一。

值得神經(jīng)外科醫(yī)師重視的是腦脊液鼻瘺重在預(yù)防，不少腦脊液鼻瘺是可以避免的，例如定位偏差引起的腦脊液瘺。術(shù)中確認鞍區(qū)的準確位置不但是手術(shù)成功的先決條件，同時也能大大減少腦脊液鼻瘺的發(fā)生率。神經(jīng)外科醫(yī)生可依靠正確的解剖標志確定鞍區(qū)的位置，包括：（1）術(shù)前要對頭顱MRI和副鼻竇CT反復(fù)研究，才能在術(shù)中對鞍底判斷準確無誤；（2）從頭顱MRI顯示蝶竇氣化欠佳，可應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航等現(xiàn)代化技術(shù)來準確定位，一些情況特殊的手術(shù)還可以在耳鼻喉科醫(yī)師的協(xié)助下進行[4-6，18-20]。

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（收稿日期：2012-06-26）