意外膽囊癌11例臨床分析

[摘要] 目的 探討意外膽囊癌的診斷和治療。 方法 回顧性分析2005年1月～2009年12月筆者所在醫院收治的11例意外膽囊癌患者的臨床資料。 結果 開腹膽囊切除術4例，腹腔鏡膽囊切除術7例。術中冰凍切片證實膽囊癌3例，術后病理確診8例。行單純膽囊切除3例，膽囊癌根治術6例，2例行姑息性手術。術后獲隨訪9例（81.8%），其中1例存活已超過5年，目前仍健在；2例存活超過2年；3例存活超過1年；存活1年以內3例，存活時間4～11個月。2例失訪。 結論 意外膽囊癌術前診斷困難，重視高危因素、術中快速冰凍切片檢查是意外膽囊癌診斷的重要依據。而盡快實施手術治療，并力求根治性切除是其治療原則。

[關鍵詞] 膽囊切除術；意外膽囊癌

[中圖分類號] R735.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）19-160-02

意外膽囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）是指臨床上因良性疾病行膽囊切除，在術前未發現有惡性表現，術中或術后病理意外發現的膽囊癌，又稱偶發膽囊癌、亞臨床膽囊癌[1]。其處理有相對特殊性，至今無統一意見，其發生率報道不一。本研究回顧性分析筆者所在醫院2005年1月～2009年12月意外膽囊癌11例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2005年1月～2009年12月收治的意外膽囊癌11例患者，其中，男4例，女7例；年齡41～72歲，平均（61.0±5.1）歲；病史5個月～33年，平均（15.5±5.7）年。術前診斷：慢性結石性膽囊炎癥5例，急性結石性膽囊炎癥4例，膽囊息肉2例。術前全部行B超檢查，2例行CT檢查，2例行MRCP檢查，無一例提示膽囊癌。術后病理類型：高分化腺癌3例，中分化腺癌5例，低分化腺癌2例，鱗癌1例。Nevin分期[2]：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例，Ⅴ期1例。

1.2 手術方法

在全麻及硬膜外麻醉下行膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術（LC）7例，腹部開4個0.5～1.5 cm的小洞，解剖膽囊三角區結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結石在內的整個膽囊。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下，很仔細小心地取下膽囊。開腹膽囊切除術（OC）4例，右肋緣下1.5 cm，上距腹正中線2 cm處，斜向下切口3～4 cm，打開腹膜，進入右上腹腔，顯露膽囊底，鉗夾膽囊底，沿膽囊壁向膽囊三角或網膜孔處填入腹腔墊。游離膽囊組織出術野，電凝或明膠海綿填塞膽床止血。依次按照切開膽總管、取石、沖洗、探查、置“T”型管、縫合膽總管、術畢關閉腹腔步驟操作。術中快速病理證實膽囊癌3例，1例Ⅱ期行膽囊癌根治術，1例Ⅳ期及1例Ⅴ期行姑息性膽囊切除術；術后病理證實為膽囊癌8例，2例Ⅰ期，1例Ⅲ期患者因經濟等原因未行二次手術，3例Ⅱ期，2例Ⅲ期行膽囊癌根治術。

2 結果

本組患者中，2例Ⅰ期施行單純膽囊切除術，4例Ⅱ期及2例Ⅲ期行膽囊癌根治術，1例Ⅳ期及1例Ⅴ期行姑息性膽囊切除術，1例Ⅲ期患者因經濟等原因行單純膽囊切除術后未行二次手術。術后獲隨訪9例（81.8%），其中1例存活已超過5年，目前仍健在；2例存活超過2年；3例存活超過1年；存活1年以內3例，存活時間4～11個月。2例失訪。

3 討論

膽囊癌是一種惡性程度很高的腫瘤，早期缺乏特異性臨床表現，術前確診率低，且易發生轉移，大多數病例就診時往往已失去手術時機，預后很差。目前，隨著膽囊良性疾病發病率的增多以及腹腔鏡膽囊切除的適應征的不斷擴大，出現UGC的幾率逐漸增大。如何降低UGC的發生率，提高膽囊癌的臨床療效值得總結和探討。

3.1 UGC發生的原因

意外膽囊癌出現的主要原因主要與早期原發性膽囊癌的診斷困難、對膽囊癌高危因素的認識欠缺有關。早期膽囊癌是無任何臨床癥狀及體征，也無敏感的實驗室檢查方法。UGC發生的原因歸納起來有如下幾點：（1）膽囊癌常與膽囊結石等膽囊良性病變共存，早、中期常表現為結石性膽囊炎的癥狀，缺乏特異性體征。（2）術前超聲檢查不仔細，僅對有無結石及炎癥作出判斷，而忽視了對膽囊壁的觀察。（3）術者在術中對膽囊的觀察不夠細致，未對切除的膽囊標本進行仔細剖檢，未觀察到膽囊癌的病理改變。研究表明術中通過簡單的標本觀察和觸摸膽囊粘膜可有效的避免漏診UGC[3]。（4）對可疑患者，術中未積極行快速病理檢查，造成漏診。有研究表明冰凍切片檢查能有效診斷Ⅲ期以上膽囊癌[4]。

3.2 UGC的輔助檢查

治療前的輔助檢查對避免意外膽囊癌的發生十分重要。腹部B超查檢方便，經濟且無創，是膽囊癌的首選檢查。若發現疑似膽囊癌特征，應該進一步行CT或MRI檢查，以便明確癌腫的位置、是否有淋巴結轉移、血管侵犯、肝臟或其他鄰近器官是否有侵犯及癌腫轉移等。本組患者全部行腹部B超檢查，隨著經濟及醫療技術的發展，CT及MRI在膽囊癌的診療過程中將得到進一步的應用。

3.3 膽囊癌的腫瘤分期

膽囊癌的分類方法較多，有病理分類、臨床分期、TMN分期、等。Nevin分期法雖然看似太簡單，但應用方便。故目前UGC是否還要手術和做什么手術常參考該分期。Nevin分期法：（1）Ⅰ期：黏膜內原位癌；（2）Ⅱ期：黏膜+肌層；（3）Ⅲ期：膽囊壁全層；（4）Ⅳ期：膽囊壁全層+周圍淋巴轉移；（5）Ⅴ期：侵及肝或（和）遠處轉移。本組患者Nevin分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例，Ⅴ期1例。

3.4 UGC的治療

手術切除是治愈膽囊癌的唯一方法。UGC可以出現在腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術術中或術后，早期研究結果提示在生存率的比較上，膽囊癌根治術并不優于單純LC，隨著經驗的積累、醫療技術的進步，單純膽囊切除和積極根治性手術治療不同分期的意外膽囊癌已得到多數學者的認可[5]。NevinⅠ期不必再次手術，可施行單純膽囊切除術，黃河等[6]報道術后5年生存率可達100%。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期需再次作根治手術，根治切除范圍包括：楔形切除膽囊床周圍的肝臟>2 cm。亦有人提出切除2 cm不夠，需將肝臟第Ⅳ、Ⅴ段切除，肝十二指腸韌帶要骨骼化。淋巴清掃要求將整個肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍及胰頭后方的淋巴結締組織連同血管鞘一并清除，真正使肝門骨骼化才符合操作規范，必要時還需游離胰頭十二指腸，行腹主動脈周圍骨骼化清掃[7]；Ⅴ期患者是否再手術目前尚有爭論，積極者主張擴大根治術，另一種觀點是擴大根治生存期并不延長，相反帶來很大創傷，可行姑息性手術即可。

從兩組生存時間對比來看，根治術的近期效果要好于單純膽囊切除治療。因此，對于UGC患者，無論是術中還是術后發現的，都應盡可能早期行膽囊癌根治術治療，以延長生存時間。若已失去根治手術時機，則行姑息性療法。姑息性療法的目的是解決因腫瘤引起的病征及并發癥，以改善患者的生活質量。姑息性手術臺應當有明確的目標，如切除合并明顯炎癥的膽囊病灶、緩解疼痛等癥狀，行T管外引流、膽管空腸內引流或膽腸吻合解除膽道路梗阻，行胃腸吻合解除十二指腸受侵梗阻；內視鏡植入膽管支架，經皮介入方法行膽管引流或植入支架以解決梗阻性黃疸。放射治療、化療對膽囊癌沒有明顯作用[8-10]。

總之，關于意外膽囊癌首先要加強術前檢查，提高對膽囊癌的警惕，其次術中注意探查，最后對所有病例標本離體后就應規剖開檢查，最好送快速病理切片檢查，盡量減少二次手術，以免漏診延誤治療。

[參考文獻]

[1] Marcial-Rojss RA，Medina R.Unsuspected carcinoma of the gaIlbladder in acute and chronic cholecystitis[J].Ann Surg，1961，153：289-298.

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[7] 張永杰.膽囊癌的手術治療及相關問題[J].肝膽胰外科雜志，2003，15：7-8.

[8] 郭紹紅.腹腔鏡切除術與意外膽囊癌[J].肝膽外科雜志，2000，12：166-168.

[9] 張偉，南潤玲，尚培中，等.腹腔鏡膽囊切除術中意外發現膽囊癌一例[J].解放軍醫藥雜志，2012，24（5）：71-72.

[10] 姚志強，王翔，孫仁海.腹腔鏡膽囊切除術中11例意外膽囊癌的診療體會[J].微創醫學，2010，5（1）：70-72.

（收稿日期：2012-06-06）