低位直腸癌保肛手術治療

[摘要] 目的 探討低位直腸癌行保肛手術的可行性及其療效分析。 方法 回顧性分析筆者所在醫院2006年1月～2011年12月份30例低位直腸癌患者臨床病例資料，均行“經腹直腸前切術”予保肛治療。 結果 無手術死亡病例，術后出現吻合口瘺1例；術后腸梗阻1例；術后出現盆腔神經功能紊亂2例；吻合口狹窄1例；控便功能差1例；術后5年生存率72.5%。 結論 隨著直腸癌手術技術的改進及吻合器的應用，嚴格控制適應證，大部分低位甚至超低位直腸癌均可行保肛手術。

[關鍵詞] 保肛手術；低位直腸癌

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）19-176-03

隨著人們生活水平的提高，目前我國結直腸癌的發病率呈現迅速增長趨勢，其中直腸癌占56%～70%，而低位直腸癌的比例高達70%～80%[1]。低位直腸癌是指距離肛緣距離<8 cm的直腸癌。現將筆者所在醫院2006年1月～2011年12月行“經腹直腸癌前切術”的低位直腸癌患者臨床資料進行收集，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例低位直腸癌患者中，女12例，占40%；男18例，占60%；年齡24～77歲，中位年齡55.5歲。腫瘤距肛緣距離3～4 cm 14例，占46.7%；5～8 cm 16例，占53.3%；腫瘤病理學類型為高分化13例，占43.3%，中分化占8例，占26.7%，低分化4例，占13.3%，未分化3例，占10.0%，黏液腺癌1例，占3.3%，印戒細胞癌1例，占3.3%；術后TNM分期，Ⅰ期2例，占6.7%，Ⅱ期12例，占40%，Ⅲ期16例，占53.3%。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方式 本組患者手術均采用TME技術，在直視、銳性分離下行“經腹直腸癌前切術”，根部結扎腸系膜下血管，保留完好結腸、乙狀結腸下端結扎，以防止遠端腫瘤細胞脫落近端種植，剪開側腹膜，沿骶前筋膜臟壁層之間疏松組織銳性游離進入盆腔深部至尾骨尖，直腸前間隙沿Denonvilliers向下分離，緊貼盆壁結扎離斷側韌帶。保證直腸及其周圍固有筋膜完整切除，遠端達肛提肌，腫瘤遠端2～3 cm處用直線閉合器或荷包關閉，近端距腫瘤15 cm以上離斷乙狀結腸，充分游離乙狀結腸側腹膜，以減小吻合張力，后將吻合器蘑菇頭置入近端。充分擴肛后，自肛門置入29～33 mm吻合器操作桿，與近端進行吻合。術中常規放置粗橡皮管于直腸內以減低吻合口內壓力，并在骶前吻合口旁放置1根引流管和1根沖引管，一旦出現吻合口瘺，可通過沖引管對盆腔局部進行沖洗引流。

1.2.2 術后治療隨訪 術后TNM分期Ⅰ期患者嚴格隨訪，時間為3個月～5年；術后TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期患者行mFOLFOX6方案進行化療6個月，化療后嚴格隨訪，時間為3個月～5年。

2 結果

治療組中無手術死亡病例，術后出現吻合口瘺1例，占6.7%，術后腸梗阻1例，占3.3%，術后出現盆腔神經功能紊亂2例，占6.7%，吻合口狹窄1例，占3.3%。控便功能差1例，占3.3%。以上病例經治療后均痊愈出院。術后半年內出現盆腔復發伴肝轉移1例，占3.3%，該患者病理類型為印戒細胞癌。

3 討論

近年來，隨著直腸癌患者數目的增加，低位直腸癌的發病率仍然呈現上升趨勢。低位直腸癌目前定義不一致，直腸長度為12～15 cm，通常將其下1/3段定義為低位直腸[2]。目前我國直腸癌的流行病學發現，直腸癌仍以中低位直腸癌為主，約有3/4的腫瘤位于腹膜返折平面以下，而距離肛門7 cm以下的占81%～98%，傳統手術方式中[3]，Miles手術稱為低位直腸癌的金標準。但是，由于其手術方式為永久性造瘺，同時術后會不同程度的引起患者性功能、泌尿系統功能障礙，對于患者心理、生理都帶來嚴重影響。因此，外科醫生必須要在保留功能與取得腫瘤根治之間找到一個平衡點。自Heald等提出了TME手術治療后，加上雙吻合器技術的應用于臨床，使得低位直腸癌及超低位直腸癌完全可以進行保肛治療。范瑩等[4-6]研究表明，低位直腸癌保肛手術后的局部復發率、五年生存率均優于傳統的Miles手術，因此，隨著醫療技術的發展及人們對健康水平要求的提高，低位保肛手術越來越受到患者的青睞。

3.1 低位直腸癌手術TME及保留盆腔自主神經技術應用

Heald等[7]于1982年提出TME的概念，TME技術的核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進行銳性分離，保留肛門括約肌的功能。Heald等發現超過30%的直腸癌患者的直腸系膜中存在癌細胞，因此完整行全直腸系膜切除同時保證其環周切緣陰性，從而達到徹底的根治直腸癌，將局部復發率降至最低。TME及CRM概念的提出，為直腸癌低位保肛手術降低腫瘤局部復發率、提高患者生存率提供了理論依據。

保留盆腔自主神經技術：盆腔自主神經系統有交感、副交感神經組成，主要支配患者的排尿及生殖功能，自主神經損傷是直腸癌根治術后的常見并發癥，對于患者術后的生活質量有明顯影響，本研究中出現排尿及生殖功能障礙的患者1例，經治療后恢復較差，因此筆者在進行TME手術的基礎上必須進行盆腔自主神經的保護，本組資料中患者均采用保留盆腔自主神經技術，術后患者出現排尿及生殖功能障礙的只有1例。Moriya報道[8]，當腫瘤局限于直腸系膜時，TME結合保留盆腔自主神經技術被認為是非常理想的術式，保留自主神經的手術操作隨著直腸系膜全切除的出現已日趨成熟。操作原則是：在TME原則操作下注意保護上腹下神經叢及向下延續的腹下神經干及下腹下叢以游離直腸后壁，然后沿Denonviliers筋膜間隙游離前壁，貼直腸壁銳性分離直腸側韌帶，避免損傷側韌帶內盆神經叢，即發出到膀胱、前列腺、陰囊的分支。這就要求外科醫生必須對盆腔自主神經的解剖有清楚的掌握。

3.2 低位直腸癌保肛手術的影響因素

經過筆者5年的保肛手術經驗分析，認為以下因素對于低位直腸癌保肛手術起到影響。（1）腫瘤距離肛緣的距離；Paty等[9]研究發現，直腸遠端的切除長度在2 cm就足夠，按照這樣的標準實施手術，30例患者術后的病理標本分析，無一例出現切緣陽性，這對于筆者進行相對標準的保肛手術規范提供了依據。（2）腫瘤的分化程度；本組資料中，術后出現局部復發及遠處轉移的患者，其腫瘤分化程度較低，為低分化腺癌或印戒細胞癌。提示對于腫瘤分化程度較低的低位直腸癌患者，進行保肛手術應充分評估，綜合考慮后制定詳盡合理的手術方式。（3）患者性別差異；男性患者骨盆狹窄，手術操作難度大，使得手術風險明顯增加，女性患者由于生理性骨盆寬闊，使得更低位吻合成為可能。

3.3 低位直腸癌保肛手術后的并發癥防治

首先，低位直腸癌保肛手術后最嚴重的并發癥是吻合口瘺，研究發現，本研究中出現吻合口瘺的患者1例，分析其原因可能是（1）手術中過多的對于直腸系膜的切除，以致術后腸壁缺血；（2）手術過程中因腫瘤位置過低，血管離斷位置高，腸管切除過低，吻合后出現吻合口張力過大；（3）在進行雙吻合器吻合時動作過于粗暴致吻合后黏膜撕裂或吻合器使用不當，吻合后切緣夾有過多脂肪組織。（4）術后引流不暢，造成術后盆腔感染，吻合口局部炎癥、感染致吻合口瘺。因此筆者認為，為了防止術后出現的吻合口瘺發生可以采用以下方法：在保證TME手術原則的前提下盡可能地保證吻合口兩端的腸管血運；位置過低，腸管切除過多時，必要時一定要游離脾曲，務必保證吻合口無張力；徹底止血，防止術后出現盆腔感染，影響吻合口愈合；術后留置引流管及沖洗引流管，保證盆腔充分引流。在置入吻合器前必須充分擴肛，避免操作過當，夾畢吻合器前必須檢查吻合口有無系膜或脂肪殘留，予以清理；吻合完畢后檢查切緣是否完整，同時通過肛門指檢或直腸充氣試驗，了解吻合口有無不完善之處，如有滲漏，用可吸收線縫合。次之，低位直腸癌術后出現括約肌功能異常，對于該部分患者，資料中多數患者術后均有控便能力差，但經過術后功能鍛煉后均能恢復，因此，對于術后控便功能的保留關鍵是手術中吻合的位置必須在肛管上方，保全完整的肛門直腸環，同時遵循TME原則。

3.4 保肛手術的要求

通過本研究發現，TME技術及雙吻合器技術應用于低位直腸癌前切術，使得在狹小的骨盆空間進行腸道吻合更加快捷、可靠，降低了因手術時間長所造成的相應麻醉并發癥及發生吻合口瘺的機率。但是，并不是所有低位直腸癌均能進行保肛手術，因為手術的目的是在保證根治的情況下進行保肛、提高患者生活質量。對于腫瘤較大，侵及臨近組織或器官、腫瘤固定的患者；BMI指數過高、骨盆過于狹小操作困難的患者；腫瘤分化程度低的患者；術前肛門功能異常的患者，對于這幾類患者即使進行保肛手術，術后出現局部復發的風險明顯增高，給患者帶來更大的痛苦。

總之，低位直腸癌患者，只要通過詳細的術前評估及檢查，對于腫瘤術前有一個準確的分期，對于外科醫生進行規范化的培訓，嚴格按照TME技術規范操作，熟練掌握一定的手術技術及方法，加上正確合理的應用吻合器，完全有理由相信，對于多數低位直腸癌進行保肛治療是可行的。

[參考文獻]

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[2] 張宏，崔明明，叢進春，等.低位直腸癌保肛手術相關問題[J].中國醫刊，2007，42（8）：74.

[3] Chanpault GG，Barrat C，Reselli R，et al.Laproscopic versus open surgery for colorectal carcinoma：a prospective clinical trial involving 157 cases with a mean follow-up of 5 years[J].Surg laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（1）：88-95.

[4] 范瑩，吳碩東，于宏.腹腔鏡結直腸癌根治術與同期開腹手術對比的單中心回顧性研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（5）：384-386.

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[8] Moriya Y.Function preservation in rectal cancer surgery[J].Int J Clin Oncol，2006，11（5）：339-343.

[9] Paty PB，Cohen AM.The role of surgery and chemoradiation therapy for cancer of the rectum[J].Curr Probl Cancer，1999，23（5）：229-249.

（收稿日期：2012-06-04）