血液灌流聯合連續性腎臟替代治療對急性重度有機磷農藥中毒患者炎癥因子的影響

[摘要] 目的 探討血液灌流聯合連續性腎臟替代治療對急性重度有機磷農藥中毒患者IL—4、TNF—α、IL—1β等炎癥因子的影響。 方法 將我院收治的符合急性重度有機磷農藥中毒診斷標準的住院患者分為治療組和對照組，檢測并比較兩組治療前及治療后血清中IL—4、TNF—α、IL—1β水平。 結果 治療后12 h，治療組IL—4水平較對照組降低（P < 0.05），TNF—α、IL—1β水平亦較對照組降低（均P < 0.01）；治療后24 h，治療組TNF—α、IL—1β水平較對照組降低（均P < 0.05）。 結論 血液灌流聯合連續性腎臟替代治療通過對炎癥因子的清除作用，為臨床綜合救治AOPP提供了新的方法。

[關鍵詞] 持續性血液濾過；血液灌流；有機磷；炎癥因子

[中圖分類號] R595.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0048—02

Influence of hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy on inflammatory factors in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning

ZHANG Jinbo1 XU Guobin1 DONG Meiping1 ZHANG Xiaole2 ZHU Jinqiang1 SHI Chaohong1 YAN Laichao1 CAO Liexiang1 WU Xiandan1

1.EICU， Affiliated Wenling Hospital of Wenzhou Medical College （Wenling First People's Hospital）， Wenling 317500， China； 2.Hemodialysis Center， Luannan Hospital， Hebei Province， Luannan 063500， China

[Abstract] Objective To explore the influence of hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy on the IL—4， TNF—α， IL—1β and other inflammatory factors in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning. Methods Hospitalized patients admitted to and treated in our hospital meeting the diagnostic criteria for acute severe organophosphorus pesticide poisoning were divided into the treatment group and the control group. The serum IL—4， TNF—α and IL—1β levels before and after the treatment were detected and compared. Results After 12 hours of treatment， the IL—4 level of the treatment group decreased compared to that of the control group （P < 0.05）， and the TNF—α and IL—1β levels also decreased compared to those of the control group （P < 0.01）. After 24 hours of treatment， the TNF—α and IL—1β levels of the treatment group decreased compared to those of the control group （P all < 0.05）. Conclusion Through the elimination of inflammatory factors， hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy has provided a new method for the comprehensive clinical treatment of AOPP.

[Key words] Continuous hemofiltration； Hemoperfusion； Organophosphorus； Inflammatory factors

有機磷農藥是我國目前使用最廣泛的農藥之一，急性有機磷農藥中毒是一種常見的內科急癥，急性重度有機磷農藥中毒（AOPP）并發癥多，病死率高。血液灌流（hemoperfusion，HP）是通過體外循環把血液引入裝有吸附劑的灌流器中，吸附其中的有毒物質，從而達到血液凈化作用[1]。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy ，CRRT）是近年來發展較為迅速的一項新技術，一種連續性的血液凈化，血流動力學穩定。HP聯合CRRT能預防毒物血藥濃度反跳，并且在清除毒素的同時，大多數患者單核細胞分泌功能恢復，免疫抑制狀態得以糾正，對避免和減輕中毒的后續并發癥起到重要作用[1]。本文通過觀察HP聯合CRRT對患者血清IL—4（白細胞介素—4）、TNF—α（腫瘤壞死因子—α）、IL—1β（白細胞介素—1β）水平變化的影響，為HP聯合CRRT治療AOPP提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇溫嶺市第一人民醫院2007年1月～2012年1月 收治的AOPP患者42例，其中男 18例，女24例；年齡16～66歲，平均（38.35±6.92）歲。重度農藥種類：敵敵畏11例，樂果9例，甲胺磷9例，草甘膦6例，氧化樂果3例，復合農藥2例，辛硫磷2例。所有患者均符合重度AOPP的診斷標準[2]：有典型毒蕈堿樣和膽堿樣中毒癥狀；全血膽堿酯酶活力（h—ChE）均低于30%，臨床有肺水腫、昏迷、呼吸衰竭等表現。將28例行HP聯合CRRT治療的設為治療組，將因經濟原因未行HP聯合CRRT治療的14例設為對照組。兩組在性別、年齡、全血膽堿酯酶活力等方面差異無統計學意義（均P > 0.05）。

1.2 方法

兩組患者均給予徹底洗胃、催吐、導瀉、利尿、護肝、糾正電解質酸堿平衡、阿托品針微泵維持等治療。治療組在此基礎上給予HP聯合CRRT治療，使用瑞典Gambm公司生產150c碳腎，采用股靜脈行單針雙腔管穿刺建立血管通路；CRRT治療3～7 d，每次8 h，HP治療1～3 d，每次2 h，采用貝朗Dilpact CRRT機。

1.3 觀察指標

采用雙抗體夾心酶標免疫法（ELISA法）測定IL—4、TNF—α、IL—1β水平含量。IL—4、TNF—α、IL—1β試劑盒購自晶美生物工程公司。操作嚴格按試劑盒說明進行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行處理。計量資料以均值±標準差表示，治療組與相同時間點對照組組間比較采用t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后12 h，治療組IL—4水平較對照組降低（P < 0.05），TNF—α、IL—1β水平亦較對照組降低（均P < 0.01）；治療后24 h，治療組TNF—α、IL—1β水平較對照組降低（均P < 0.05）；治療前，兩組IL—4、TNF—α、IL—1β水平差異均無統計學意義（均P > 0.05）。見表1。

3 討論

AOPP是最常見的急性農藥中毒，重癥AOPP患者的病死率高，而AOPP與炎癥介質的關系逐漸成為研究熱點。Reinhart等[3]研究發現，炎癥遞質在重度有機磷農藥中毒的發生發展過程中起著重要作用。AOPP患者常出現一系列復雜的病理改變，如細胞內激活系統被啟動、促炎因子和抑制炎癥因子的相互作用，這些病理改變在MODS過程中起著重要作用[4]，而這些變化以炎癥因子的激活最為關鍵。因此，減少炎癥因子的過度釋放是成功搶救AOPP患者的關鍵環節。

CRRT的基本原理是一方面模擬腎小球濾過，將血液中能透過濾器半透膜的部分溶質及水分以對流的形式排出體外；另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液補充回體內[5]。CRRT血流動力學穩定，能清除中、小分子物質，尤其是炎性介質如IL—4、TNF—α、IL—1β等，能穩定細胞膜和肺泡膜。有研究顯示，有機磷農藥進入機體后可激活免疫活性細胞如中性粒細胞、巨噬細胞等而誘發炎癥反應，分泌大量的炎性介質如IL—4、TNF—α、IL—1β等；而應用HP能通過吸附作用直接從血液中清除有機磷[6]，迅速降低血液內的有機磷濃度，防止在體內繼續被吸收，達到有機磷的清除，有效降低炎癥介質。HP與其他血液凈化措施同時或先后聯合使用可稱為序貫血液凈化。應用HP聯合CRRT治療不僅能夠繼續清除毒素，防止毒素濃度反跳導致的“二次中毒”，避免臨床癥狀反復；還能達到有效清除中小分子毒素、炎癥介質，維持水電解質和酸堿平衡，調整內環境的穩定作用，為后續治療創造有利條件。

Koo等研究發現，CRRT可以通過減少AOPP患者MODS及循環衰竭而降低早期死亡率，延長生存時間，而這種作用可能是通過減少炎癥因子來實現的。本研究發現，治療后12 h，治療組IL—4水平較對照組降低（P < 0.05），TNF—α、IL—1β水平亦較對照組降低（均P < 0.01）；治療后24 h，治療組TNF—α、IL—1β水平較對照組降低（均P < 0.05），提示HP聯合CRRT治療可以清除過量釋放的炎癥介質，不僅對預防AOPP發展為多臟器功能衰竭（MODS）起到巨大的作用，而且降低了患者的痛苦和住院時間。

綜上所述，HP聯合CRRT可明顯抑制AOPP患者血清炎癥細胞因子IL—4、TNF—α、IL—1β的釋放，具有抗炎作用；通過對炎癥因子的清除作用，為臨床綜合救治AOPP提供了新的方法。但是，由于CRRT治療費用較高，因此臨床醫生在應用時應注意權衡利弊。

[參考文獻]

[1] 鄧鳳英. 血液灌流聯合連續性靜脈血液濾過治療急性重癥中毒患者的療效觀察和護理[J]. 護士進修雜志，2011，26（8）：752—754.

[2] Ai P，Fan QM，Lan FS，et al. Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patientswith acute severe dichlorvos poisoning[J]. Acta Pharmacol Sin，2004，25（1）：15—21.

[3] 李艷輝，姜興權，胡家昌，等. AOPP引發MODS患者血清MMP—9和炎癥遞質的變化及其臨床意義[J]. 臨床急診雜志，2008，9（4）：207—209.

[4] 王小鷗，唐靜. 血液灌流聯合CVVH在急性重癥中毒搶救中的應用[J]. 蛇志，2009，21（4）：273—275.

[5] 呂希峰，董曉輝. 連續性腎臟替代并血液灌流治療重癥急性中毒的效果[J]. 齊魯醫學雜志，2009，24（4）：360.

[6] 周平，蒲友敏，郭國寧. 血液灌流、持續靜脈血液濾過對重度有機磷中毒患者的療效[J]. 中國老年學雜志，2011，31（7）：2785—2786.

（收稿日期：2012—04—27）