自制網袋捆綁破裂腎微創與開放手術的療效比較及護理評估

[摘要] 目的 評估手助腹腔鏡改良自制網袋腎捆綁術與開放手術治療腎破裂的療效與護理。 方法 收集我院30例腎破裂患者資料，采用改良自制網袋腎捆綁術，共分二組，組1：患者16例，選擇開放手術。組2：患者14例，選擇經腹腔手助腹腔鏡途徑，比較兩組各項指標，評估其臨床療效與護理措施。 結果 手助腹腔鏡組手術完成率100%。微創組和開放組的腎切除率分別為1/14和1/16，兩組在平均出血量、平均飲食恢復時間、術后平均住院時間、1個月內體重平均增加等方面有顯著差異。 結論 自制絲線網袋腎捆綁術治療腎破裂手術療效確切，而微創手術具有損傷小、出血量少、恢復快、體力恢復良好的優勢，加強術前術后護理對促進腎破裂術后恢復作用明顯。

[關鍵詞] 腎破裂；延遲性保腎手術；手助腹腔鏡；自制絲線網袋

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0050—03

Comparision of the clinical effects and nursing care of binding kidney with Home—Made string bag under minimally invasine surgery for renal rupture or open surgery

ZHANG Lingzhi YING Lili ZHENG Jinhui SU Yan LIN Yunqin LIN Feng CHEN Xiaobai YANG Jinxia HAN Zihua WANG Guanfu

Department of Urology， Taizhou Hospital Luqiao Branch in Zhejiang Province，Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects and nursing care of binding kidney with home—made string bag under hand—assisted laparoscopy for renal rupture or open surgery. Methods Colleced 30 cases of patients with renal rupture.Using binding kidney with home—made string bag. They were divided into two groups，Group 1： 16 patients，by retroperitoneal open channels. Group 2： 14 patients， using hand—assisted laparoscopy by abdominal cavity channels.Compared with the indicators of the two groups， and assessed their clinical efficacies. Results Completion rate of the surgery of hand—assisted laparoscope group was 100%. Nephrectomy rates of Group 2 and Group 1 were 1/14 and 1/16.In the average amount of bleeding， the average time to resume diet，the average length of hospitalization after operation and the average increasing of body weight within one month，there were significant differences. Conclusion Binding kidney with home—made string bag is feasible and effective. Hand—assisted laparoscopic has the advantages of less bleeding and restore faster physical recovery.

[Key words] Renal rupture；Delayed retention kidney surgery；Hand—assisted laparoscope；Home—made string bag

我院自1997年開始采用不同類型的自制絲線網袋捆綁破裂腎，用于腎破裂的延遲性保腎手術中。自1997年2月～2006年6月行開放術式16例，另在2006年6月～2011年10月行手助腹腔鏡術式14例，具有止血效果確切、患腎切除率低、并發癥少的優點，而兩者相比，后者兼有微創、體力勞動力恢復理想的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集、統計1997年2月～2011年10月30例腎破裂患者（根據《吳階平泌尿外科學》的診斷標準[1]確診），男25例，女5例，年齡14～60歲，平均38歲，按治療方式的不同分成兩組：組1共16例，采取開放手術用改良自制絲線網袋捆綁破裂腎臟；組2共14例，采取手助腹腔鏡術式用改良自制絲線網袋捆綁破裂腎臟。

1.2 手術方法

1.2.1 開放手術方法 復核傷腎部位，健側臥位，氣管插管全麻或持續硬膜外麻醉，開放11肋間切口，依次切斷腰部諸層肌肉，打開腎包膜，分離腎周圍，清除血腫，務使腎實質裂口暴露良好，確認無腎切除指征后用導尿管牽拉來控制腎蒂。作適當外科止血處理后酌情選擇1號、2號、3號網袋，置入后展開網袋套住傷腎，完全覆蓋裂口，收緊、打結，包裹捆綁傷腎，為了防止縫合打結時撕裂傷腎，可再適量使用明膠海棉和可吸收止血紗布置于裂口表面打結處，迅速多處縫合完好處腎固有膜與網格，將預留長線交叉打結，再根據出血程度作適當修補，最后置入腰部引流管另戳口引出。

1.2.2 微創手術方法 必須選擇全身麻醉，于上腹部旁正中作一5 cm的小切口，依次切開進入腹腔，用自制袖套保持氣腹，用手助的方法先控制腎蒂，然后在完成腹腔鏡常規工作并暴露腎裂口確認無腎切除指征后改用血管夾來控制。以下步驟同開放手術。置入網袋后用腔鏡下操作結合手助的辦法迅速展開，套住，包裹捆綁傷腎，收緊并打結，迅速縫合，最后置入引流管從腹膜外引出，縫合腎包膜、腹膜以防止腸粘連。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組手術各項指標 對開放組和微創組術中手術時間、術中出血量和術后飲食恢復時間、術后住院時間、體重恢復情況、術后鎮痛情況進行觀察記錄并作統計學處理。

1.3.2 護理 （1）術前絲線網袋制作方法、滅菌措施與網袋的改良 提前數天編織網袋，注意采用無菌的手術縫線20余根，一般選擇7號或9號絲線，根據我們的經驗認為7號更合適，既有一定的牢固度，異物反應罕見，4號牢固度不夠，9號以上有一定的異物反應。另外還需注意應戴無菌手套，按外科打結方法打結。仿照250 mL吊瓶用網袋的制作方法編織，具體方法參考我院陳曉白[2]、林云琴[3]的文獻報道。（2）術中護理配合——手助腹腔鏡自制袖套的制作 手助腹腔鏡除了合適的CO2氣腹外，尚需袖套來保持或調整氣腹，可選擇進口袖套，或者用自制袖套替代，根據我們數十例經驗總結，自制袖套價廉物美，氣腹效果良好。制作過程應特別注意無菌要求，一是現場制作，二是護士必須具有豐富的制作經驗和手術配合經驗。具體方法參考我院陳曉白[2]的文獻報道。（3）術后護理 ①術后開放組護理重點 因開放手術創傷較大，出血較多，故更應強調臥床休息對腎破裂開放手術療效的重要性，在術前3 d訓練床上大小便的基礎上，做好術后導尿管相關的護理（一般留置3～7 d）和床上大小便的宣教及管理。②術后微創（手助腹腔鏡）組護理重點 特別注意兩點：一是CO2氣腹的護理，主要是監測呼吸頻率和深度，及時復查血氣分析并向值班醫師匯報，同時嚴密監測心率，控制輸液速度，每1 h觀察1次尿量。二是無菌要求的持續觀察護理，尤其是體溫和其他感染跡象和相關細節的觀察。

1.4 統計學處理

采用四格表法資料的Fisher確切概率法，P < 0.05為有統計學意義。計量數據采用SPSS11.5統計軟件進行統計分析，兩組間比較行t檢驗，P < 0.05為有統計學意義。

2 結果

見表1和表2。手助腹腔鏡組手術完成率100%，無中轉開放。其中1例無法有效止血，行腎切除，其余13例保腎手術成功；開放組1例術中見血腫巨大，清除血腫后見腎裂口呈星形，出血量較多，血壓下降，被迫行腎切除術。組2和組1的腎切除率分別為1/14和1/16，平均手術時間129.7±18.5 min（90～160 min）和120.4±12.8 min（90～180 min），平均出血量（不包括術前已有的腎周血腫的量）265.4±40.5 mL（100～800 mL）和454.8±37.6 ml（300～1000 mL），平均飲食恢復時間20.4±3.1 h（12～24 h）和36.5±4.7 h（24～48 h），術后平均住院時間12.5±1.9 d（10～14） d和16.8±2.7 d（14～21 d）。手助腹腔鏡組術后僅4例當晚用消炎痛栓塞肛后疼痛即緩解，開放組使用鹽酸哌替啶針50～200 mg或用硬膜外鎮痛泵鎮痛。組1平均隨訪4.8年（3～10年），組2平均隨訪1.4年（0.4～3.0年），1個月內體重平均增加分別為組1：—0.5±0.1 kg（—2～1 kg），組2：2.2±0.3 kg（2～4 kg），3個月后體重增加分別為組1：4.0±0.4 kg（3～6 kg），組2：4.5±0.6 kg（3～10 kg）。組2所有患者體力恢復良好，術后半年均能勝任日常工作與勞動，組1中5例一年后尚有腰部切口周圍酸脹，不能完全勝任體力勞動；除組1有1例術中損傷胸膜予縫合、1例術后出現皮下血腫切口滲血予以清除血腫再次縫合外，兩組均未出現術后大出血、嚴重感染、尿漏等并發癥。術后3個月兩組所有病例均作IVU檢查，證實腎臟功能正常。

表1 兩組手術術中各項指標比較（x±s）

表2 兩組手術術后各項指標比較

3 討論

腎破裂應該急診手術還是先予保守治療并密切觀察，目前爭議頗大[4—6]。一般認為急診手術腎切除率高，而保守治療則并發癥多。保守治療的主要并發癥是遲發型出血、腎性高血壓和嚴重感染，感染則會迅速地進一步損害腎功能甚至導致傷腎功能完全喪失[7—9]。另外臥床4周以上[10]會明顯增加費用，增加患者不必要的痛苦，并發癥亦會增多。屆時如不得已再作手術止血，則極易引起患者和家屬極大的不滿甚至激發醫患糾紛，因此延遲性保腎手術[5，7，10]的術式目前逐漸引起了重視并得到一些國內外學者的推崇。比較合適的手術時機是損傷后第2～3天，此時病情已趨穩定，經過嚴密觀察和彩超、CT、MR等檢查已能排除腎蒂斷裂傷、腎粉碎傷或合并多臟器傷需急診手術的情況，而腎臟和周圍組織水腫又不顯著，是選擇該術式的最佳時機。

術式有普通縫合修補術、脂肪填塞修補術、腎部切術等，止血效果不一，腎切除率仍然較高。近年來隨著選擇性血管造影的應用，血管栓塞術結合留置D—J管在止血、防止尿滲方面取得一定療效[11—13]，但仍有尿滲尿漏，如果止血失敗需多次止血，因設備昂貴，多次使用會顯著增加醫療費用，患方難以接受。

綜合考慮上述方法的利弊，近10年來我院采用第11肋開放切口行自制絲線網袋腎臟捆綁術16例，僅1例行腎切除。自制絲線網袋首先被我院用于腎下垂的開放懸吊固定術[14]和后腹腔鏡下自制絲線網袋腎懸吊固定術[15—16]，已成功施行30余例。在此基礎上，我們用改良自制絲線網袋行開放腎臟捆綁術治療腎破裂亦有16例經驗。最長隨訪10余年，未發現自制絲線網袋任何副作用，無一例出現近遠期感染和腎性高血壓、腎功能損害。而且自制網袋捆綁腎臟止血效果確切，可以避免普通縫合法因反復縫合牽拉腎組織導致組織撕裂、裂傷進一步加重的弊端。

但作為腰部的開放手術，上述術式創傷較大的缺點也是顯而易見的。隨著腹腔鏡技術的日臻成熟，繼腹腔鏡后腹腔鏡手助腹腔鏡下微創手術已占據泌尿外科的主陣地[17]，手術適應證也從擇期向亞急診拓展。Hernandz[18]等也報道利用腹腔鏡手術清除腹膜后巨大血腫，取得了較好的療效，作出了有益的嘗試。針對腎破裂患者應用手助腹腔鏡技術采用主動的延遲性手術實驗證明是完全可行的。我院自2006年開始采用自制袖套手助腹腔鏡技術，價格低廉而氣腹效果良好，且能迅速到達手術部位，結合上述優點及腎破裂保腎手術需迅速控制腎蒂、防止術中大出血的原則，我們將改良自制網袋腎捆綁術式和手助腹腔鏡技術相結合，用于腎破裂的主動延遲性保腎手術治療上，比起急診手術具有腎切除率低、與被動保守治療相比具有并發癥少、遠期腎功能丟失鮮有發生的優點，而與開放手術相比，兩者的手術時間雖無明顯差異，但手助腹腔鏡手術只需在上腹旁正中做一小切口，不需切斷腰部諸層肌肉，從表1、2中兩組的術中出血量、術后鎮痛藥的應用、術后飲食恢復時間、術后1個月體重增加情況等數據比較，兩組有顯著差異（P < 0.01或P < 0.05）。手助腹腔鏡手術具有明顯的微創和體力勞動力恢復理想的優勢，更加值得推廣應用。而我們自創的自制袖套亦具有實用、價廉特色，可部分代替昂貴的手助腹腔鏡進口設備，節約大量醫療資源，尤其適合急診外傷患者較多的縣級醫院。韓修武等[19]曾報道用單純捆扎法治療腎移植后自發性腎破裂獲得成功，但用自制網袋在手助腹腔鏡下治療外傷性腎破裂，除我院曾作初步報道外[2—3，20]，目前國內外文獻罕見報道。

護理上在做好常規護理的基礎上，應特別注意以下幾點：1）加強床上大小便訓練，保持足夠的臥床時間，這是腎破裂出血恢復的基礎。2）加強自制網袋制作與應用過程中的無菌觀念，這是預防感染和保證遠期療效的關鍵。3）術后護理側重在三管護理（導尿管、雙J管、腰部引流管）和并發癥（墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、壓瘡）的預防性護理。4）微創手助腹腔鏡手術需術中護理配合，護理人員需加強這方面的訓練與配合。5）微創組術后尚需加強腔鏡手術并發癥的預防性護理。

總而言之，加強術前術后護理與術中配合，也是自制網袋捆綁術治療腎破裂不可缺少的一環，尤其在手助腹腔鏡手術中，加強護理對腎破裂術后恢復作用明顯。

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（收稿日期：2012—05—07）