嗎啡或復合布托啡諾在剖宮產術后硬膜外鎮痛的臨床觀察

[摘要] 目的 比較鹽酸嗎啡和鹽酸嗎啡復合酒石酸布托啡諾用于剖宮產手術后患者硬膜外自控鎮痛的效果及不良反應，探討剖宮產手術后硬膜外鎮痛用藥的較佳方案。 方法 選擇80例ASAⅠ或Ⅱ級在腰硬聯合麻醉下行剖宮產手術，術后行硬膜外鎮痛，依據硬膜外鎮痛用藥不同隨機分組，按雙盲法隨機分為觀察組（MB組）和對照組（M組）。觀察組鎮痛藥為酒石酸布托啡諾2 mg+鹽酸嗎啡4 mg+0.09%甲磺酸羅哌卡因+生理鹽水至110 mL；對照組鎮痛藥為鹽酸嗎啡4 mg+0.09%甲磺酸羅哌卡因+生理鹽水至110 mL，分別于術后6、12、24、48 h四個時間點，由專人觀察并記錄兩組患者的血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸頻率，進行鎮痛、鎮靜評分，記錄各組患者皮膚瘙癢、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的例數。 結果 MB組和M組在術后四個時間點鎮痛、鎮靜評分無統計學意義，MB組皮膚瘙癢、惡心嘔吐不良反應發生率明顯下降，與M組有統計學意義。 結論 鹽酸嗎啡復合酒石酸布托啡諾用于剖宮產手術后患者硬膜外自控鎮痛具有多模式鎮痛的效果，在鎮痛效果優良的同時，降低了皮膚瘙癢、惡心嘔吐的發生率，使產科術后鎮痛的質量提升，患者舒適度、滿意度提高。

[關鍵詞] 嗎啡；布托啡諾； 剖宮產； 硬膜外鎮痛

[中圖分類號] R614.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0081—03

Clinical observation of Morphine or Morphine compounding Butorphanol for postoperative epidural analgesia in cesarean section

WANG Jianbo

Department of Anesthesiology， People’s Hospital of Lanshan District in Linyi City of Shandong Province， Linyi 276002， China

[Abstract] Objective To explore the preferred option of postoperative epidural analgesia medication for caesarean section by comparing the effects and adverse reactions of morphine hydrochloride or morphine hydrochloride compounding tartaric acid butorphanol. Methods All of 80 cases cesarean section for Ⅰ toⅡ of ASA were operated under the spinal epidural anesthesia， all cases were randomly divided into two groups by double blind method according to the epidural medication： the observation group （MB group） and the control group （M group）. Analgesic drugs of MB group were： 2 mg of tartrate butorphanol， 4 mg of morphine hydrochloride and 0.09% ropivacaine mesylate were added in normal saline to 110 mL； for the M group： 4 mg of morphine hydrochloride and 0.09% ropivacaine mesylate were added in normal saline to 110 mll. Two groups were observed at 6， 12， 24， 48 h after surgery and record blood pressure， heart rate， oxygen saturation， respiratory rate and carried out analgesia， sedation score. The number of cases of each group occurred with skin itching， hypotension， respiratory depression， nausea， vomiting and other adverse reactions were record. Results There was no significant difference between MB group and M group in analgesia， sedation score in four postoperative periods. The adverse reaction rates of skin itching， nausea， vomiting in MB group decreased significantly. Conclusion There is a multi—modal analgesic effect in patients with postoperative epidural controlled analgesia using morphine hydrochloride compounding tartaric acid butorphanol. At the same time， the adverse reaction rates of skin itching， nausea， vomiting were reduced significantly， which can improve the quality of obstetric postoperative analgesia and increase comfort and satisfaction of patients.

[Key words] Morphine； Butorphanol； Caesarean section； Epidural analgesia

剖宮產是最常見的手術，提供有效的術后鎮痛對于促進產婦早期下床活動、嬰兒健康包括母乳喂養、母嬰親密關系以及防止術后深靜脈血栓形成具有非常重要的作用。剖宮產患者的術后鎮痛不僅希望身體舒適，而且希望較少的副作用。嗎啡為阿片受體激動藥，鎮痛作用具有高效性、選擇性和立體結構特異性，用于剖宮產手術后硬膜外鎮痛具有確切的效果，但也伴隨一些不良反應。椎管內應用阿片類藥物的四個經典的副作用是呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留及惡心嘔吐。布托啡諾是阿片受體部分激動劑，主要激動κ受體產生鎮痛作用，而作為部分μ受體拮抗劑，對受體興奮所引起的皮膚瘙癢、惡性嘔吐、呼吸抑制等不良反應有抑制作用。本研究旨在通過觀察鹽酸嗎啡復合酒石酸布托啡諾用于剖宮產手術后患者硬膜外自控鎮痛的效果和不良反應，以提供較佳的產科術后鎮痛用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇擇期初產婦行剖宮產手術患者80例。年齡21～41歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重60～90 kg。體格檢查及實驗室檢查無異常，均有剖宮產術指征。無蛛網膜下腔阻滯麻醉的禁忌證。產婦術前均無皮膚瘙癢和惡心嘔吐史，也沒有食物藥物等過敏史，沒有吸毒或濫用阿片類藥物的病史。按雙盲法隨機分為兩組：觀察組（MB組）和對照組（M組）。觀察組鎮痛藥為酒石酸布托啡諾2 mg+鹽酸嗎啡4 mg+0.09%甲磺酸羅哌卡因+生理鹽水至110 mL；對照組鎮痛藥為鹽酸嗎啡4 mg+0.09%甲磺酸羅哌卡因+生理鹽水至110 mL。

1.2 麻醉方法

患者術前常規禁食8 h，禁飲2 h以上。入室后常規進行生命體征監測：脈搏血氧飽和度、血壓、心電圖。18G靜脈留置針建立靜脈通路、4 L/min流量氧氣面罩吸氧，所有剖宮產產婦均采用腰硬聯合麻醉的方法，常規右側屈膝臥位，腰3～4或腰2～3椎體間隙穿刺，穿刺成功后注人0.5%的布比卡因10 mg進行腰麻，注藥速度10 s左右。蛛網膜下腔穿刺針退出后，向頭端方向置入硬膜外導管4～5 cm，必要時硬膜外推注1%利多卡因5～10 mL，調整麻醉平面胸6以上至胸4以下。同時也可有助于判定硬膜外導管無誤入血管及蛛網膜下腔。術中同步靜脈負荷林格氏液，酌情給予膠體液500 mL，平均動脈壓（MAP）低于基礎值25%時靜脈注入麻黃素10 mg，心率低于50次/min時靜脈注入阿托品0.3 mg。手術結束前靜脈滴注格拉司瓊3 mg預防術后鎮痛引起的惡心嘔吐。術后常規留置導尿管48 h。

1.3 鎮痛方法

觀察組和對照組負荷量為各自鎮痛泵內配制藥的10 mL，關腹前根據患者麻醉平面分次經硬膜外導管推注。手術結束后用上海博創公司生產的電子鎮痛泵進行患者硬膜外自控鎮痛，持續量為2 mL/h，患者自控給藥量1 mL/次，鎖定時間為15 min，每小時最大量為8 mL。啟動鎮痛泵時患者視覺模擬（VAS）評分為零。酒石酸布托啡諾采用恒瑞醫藥股份有限公司產品（國藥準字H20020454，批號： 12031934）；鹽酸嗎啡采用沈陽第一制藥廠產品（國藥準字H201022436，批號：111105—2）；甲磺酸羅哌卡因采用西安力邦制藥有限公司產品（國藥準字H20060477，批號：1102151）。

1.4 觀察指標與效果評價

兩組剖宮產患者分別于術后6、12、24、48 h四個時間點由專人負責觀察并記錄心率、脈搏氧飽和度、血壓、呼吸頻率等生命體征，并進行鎮痛、鎮靜的評分。鎮痛采用視覺模擬評分（VAS），具體評分標準如下：0代表不痛，10代表最劇烈的疼痛。評分VAS<3為鎮痛效果良好，3～4鎮痛效果基本滿意，>5鎮痛效果差[1]。鎮靜采用Ramsay評分法：1分為患者焦慮、躁動不安；2分是患者配合，安靜、有定向力；3分為嗜睡，患者對指令有反應；4分為睡眠狀態，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分為對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分為深睡，無任何反應。2～4分時為鎮靜狀態滿意。5～6分為鎮靜狀態過度。呼吸頻率≤10次/min或SpO2≤93%為呼吸抑制，收縮壓≤90 mmHg或低于基礎血壓的25%為低血壓。觀察兩組產婦術后鎮痛不良反應：觀察患者發生呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐及皮膚瘙癢情況的例數（如果同一患者發生惡心、嘔吐、瘙癢不良反應計為3次/例，同一種不良反應同一患者無論發生幾次均計為1次）。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件，VAS、Ramsay鎮靜評分計量資料采用（x±s）表示，組內采用重復測量的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組產婦一般資料如年齡、身高和體重等無明顯差異。在四個觀察時間點（術后6 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h），兩組產婦鎮痛VAS評分t值分別為1.245 7、0.709 1、0.983 1、0.688 1，差異無統計學意義（P > 0.05）。Ramsay鎮靜評分在四個觀察時間點，t值分別為0.484 3、1.045 1、0.288 5、0.201 0，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組VAS評分、Ramsay鎮靜評分各時間點比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。兩組產婦在四個觀察時間點每分鐘呼吸次數、血壓和心率變化無明顯差異，脈搏血氧飽和度都高于95%，無低血壓發生。術后48 h惡心嘔吐率MB組3例（7.5%）發生，M組12例（30%）發生，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后48 h內皮膚瘙癢率MB組4例（10%）發生，M組16例（40%）發生，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

剖宮產后的急性術后疼痛或傷害性疼痛，是子宮內臟痛和腹壁切口軀體痛的復合性疼痛[2]。術后疼痛有效控制不僅體現了醫療的人道主義精神，而且有著重要的生理學意義。有效鎮痛的主要目的是恢復功能和促進早期恢復，術后疼痛的緩解使患者并發癥減少，恢復順利，能盡早離院。

嗎啡是典型的阿片受體激動劑，作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導區阿片受體而提高痛閾，用于患者硬膜外自控鎮痛（PCEA）治療術后疼痛的療效較為確切，主要激動μ受體，通過硬脊膜與脊髓μ受體結合，止痛效果較好，并且對內臟痛更具特異性。低脂溶性嗎啡易隨腦脊液（CSF）擴散至更靠頭側位置，直接刺激第四腦室底部化學感受器觸發區，引起患者惡心嘔吐發生。μ受體的興奮可使胃腸道平滑肌痙攣，減慢胃腸排氣。同時μ受體激動引起的呼吸抑制，表現為呼吸頻率減慢；皮膚瘙癢通常是面部、頸部和上胸部，可能是藥物在CSF中向頭側運動繼而與三叉神經核內的阿片受體相互作用所致，不良反應的出現使病人的舒適度降低，影響了術后鎮痛的質量，甚至導致患者不得不停止術后鎮痛。

酒石酸布托啡諾是混合型阿片受體激動—拮抗劑，是人工合成的嗎啡喃衍生物，具有高選擇性的κ受體激動性，部分拮抗μ受體特性，對δ受體幾乎沒有作用。酒石酸布托啡諾對κ︰μ︰δ受體的作用強度不同，分別為25︰4︰1，不同的臨床作用由其對受體不同的親和力決定。鎮痛、鎮靜作用主要激動κ受體而產生，由于對δ受體親和力低，煩躁不安等不適感很少產生。酒石酸布托啡諾的鎮痛效價是鹽酸嗎啡的4～8倍，是鹽酸哌替啶的30～40倍，其鎮痛作用持續時間與嗎啡相當。對μ受體有部分拮抗作用，因而惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用少[3]。酒石酸布托啡諾雖然部分拮抗了μ受體，從而相應地減少并發癥，但鎮痛效果并不減少，一方面因為酒石酸布托啡諾也激動κ受體，另外一方面，可能這一鎮痛作用與劑量依賴效應有關 。硬膜外嗎啡中加入布托啡諾可明顯減少瘙癢和惡心，并且似乎可在鎮痛作用不變的情況下降低呼吸抑制的發生率[4]。

甲磺酸羅哌卡因是一種新的長效酰胺類局麻藥，是純左旋式異構體，作用時間長，具有感覺阻滯和運動分離的特點，高濃度時同時阻斷感覺和運動神經，低濃度時幾乎只產生感覺神經阻斷，因此，低濃度（0.09%）甲磺酸羅哌卡因更有利于手術后下肢肌力恢復和患者早期下床活動，尤其是產科患者產后血液處于高凝狀態，容易并發下肢血栓，早期下床活動更加重要。局部麻醉藥與阿片類藥物聯合應用于患者硬膜外自控鎮痛，可在疼痛傳導通路的不同靶點起作用，產生相加或協同作用，各自藥物的用量減少，獲得良好的鎮痛效果，同時藥物劑量依賴的不良反應降低[5]。

本研究以鹽酸嗎啡復合酒石酸布托啡諾為觀察組，雖然酒石酸布托啡諾有μ受體拮抗作用，但總體的鎮痛效果并未削弱，鹽酸嗎啡對μ受體興奮引起的惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應被酒石酸布托啡諾μ受體拮抗特性抑制，因而惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應明顯少于鹽酸嗎啡組（P < 0.05）。酒石酸布托啡諾作為μ受體部分拮抗劑，可抑制孤束核μ受體興奮引起的惡心嘔吐，或可能由于其脂溶性高，對受體的親和力高，故藥物在脊髓中擴散能力增強，藥物停留在腦脊液中的濃度降低，使藥物不易通過腦脊液到達腦干，從而惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應降低。GAMAN等人也證實了硬膜外應用酒石酸布托啡諾能有效降低鹽酸嗎啡自控鎮痛帶來的瘙癢和惡心嘔吐的發生率[6]。這與本研究結論一致。酒石酸布托啡諾有嗜睡的不良反應，本研究并未見有明顯鎮靜過度，可能與硬膜外布托啡諾用藥量少有關。

總之，與單純應用鹽酸嗎啡相比，剖宮產術后病人硬膜外自控鎮痛中應用鹽酸嗎啡復合酒石酸布托啡諾的鎮痛藥物方案，具有多模式的鎮痛效果， 在鎮痛效果優良的同時，降低了皮膚瘙癢、惡心嘔吐的發生率，使產科術后鎮痛的質量提升，病人舒適度、滿意度提高。

[參考文獻]

[1] 呂海港，任鵬程，張旭東，等. 布托啡諾在全膝人工關節置換老年病人術后硬膜外鎮痛中的應用[J]. 中國疼痛醫學雜志，2010，16（1）：49.

[2] 黃宇光. 實用產科麻醉[M]. 北京：人民衛生出版社，2010：261.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2003：527—528.

[4] Lawhom CD，McNitt JD，Fibuch EE，et al. Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery[J]. Anesth Analg，1991，72：53—57.

[5] Wang F，Shen X，Liu Y，et al. Continuous infusion of butorphanol combined with intravenous morphine patient——controlled analgesia after total abdominal hysterectonmy：a randomized，double—blind controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol，2009，26：28—34.

[6] Gaman WR，Loferski BL，Faneiullo GS，et al. Does epidural admnistration of butorphanol offer any clinical advantage over the intravenous route：A double—blind placebo controlled trial[J]. Anesthesiology，1992， 76：216—220.

（收稿日期：2012—06—20）