以單神經病為首發表現的化膿性腦膜炎2例

蔣 健 蔣永昆 何春艷 唐 敏

湖南省永州市中心醫院南院神經內科，湖南永州 425006

[摘要] 目的 探討以單神經病為首發表現的化膿性腦膜炎的臨床特點，并總結診斷及治療經驗。 方法 通過分析2例不典型化膿性腦膜炎的臨床表現、頭顱+腰椎及臀肌MRI 檢查、腰椎穿刺術查腦脊液性質和培養進行分析。結果 2例患者均為亞急性起病，表現為一側下肢疼痛及乏力癥狀、腰椎穿刺術示顱內壓均>250 mmH2O 、顏色為米湯樣，1例腦脊液培養為金黃色葡萄球菌，1例為麻疹孿生球菌。 結論 不典型化膿性腦膜炎易誤診為單神經病，應盡早行腰穿術進行早期診斷和治療，以提高治愈率、降低死亡率。

[關鍵詞] 單神經??； 化膿性腦膜炎； 腰椎穿刺術；腦脊液培養術

[中圖分類號] R515.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0127—01

化膿性腦膜炎是小兒、特別是嬰幼兒時期的常見病，老年人少見，中青年甚少見，其病情進展迅速，并發癥和后遺癥的發生率高，病死率也高。盡管化膿性腦膜炎的診斷、治療已有很大進展，但仍有較高的病死率、致殘率。早期發現、早期診斷、積極治療仍是改善預后的關鍵。此文通過分析2例不典型化膿性腦膜炎的臨床表現和腦脊液特點，試圖探討不典型化膿性腦膜炎的早期診斷和治療，以降低病死率和致殘率，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1臨床資料

例1 女性，69歲，因腰背部、右下肢疼痛伴右下肢乏力3 d入住我院骨科。否認發熱、感冒、咳嗽、頭痛、惡心、嘔吐等病史，體查：神志清楚，各棘突有壓痛，活動受限，右下肢肌力3級，腱反射（—），病理征未引出，右直腿抬高試驗（+）。頭顱MRI：左基底節、丘腦腔隙性腦梗死，腦萎縮；腦白質疏松癥。腰椎MRI示腰4、5，腰5、骶1椎間盤突出，腰1至骶1椎管內脊髓及終絲增粗。臀肌MRI未見腫脹。入院后第2天后出現胡言亂語，有抽搐發作，急請我科會診查體：意識模糊，頸有抵抗，腹膨隆，壓痛不合作，叩呈鼓音，腸鳴音低，四肢肌張力低，肌力雙上肢3～4級，雙下肢1～2級，腱反射低，感覺檢查不合作，右巴賓氏征（+），左（±）?？紤]“顱內感染”轉我科，立即行腰椎穿刺術，測顱內壓300 mmH2O，顏色米湯樣，腦脊液常規示白細胞27.5×109/L，生化示氯化物101 mmol/L ，葡萄糖0.25 mmol/L，蛋白3570 mg/dL，血氯99 mmol/L，血糖8.1 mmol/L，腦脊液染色找到革蘭陽性球菌，腦脊液培養結果示金黃色葡萄球菌，明確診斷為化膿性腦膜炎。

例2男，61歲，因左下肢疼痛、乏力3 d，流涕、發熱2 d，頭痛1 d入院，體查：神志模糊，頸稍有抵抗，咽紅，扁桃體腫大，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛，四肢腱反射活躍，左下肢肌力4級，病理征（—），直腿抬高試驗（+）。腰椎MRI示腰5、骶1椎間盤突出，臀肌MRI未見腫脹，立即予以腰椎穿刺術，測顱內壓示280 mmH2O，顏色米湯樣，腦脊液生化示氯化物100.2 mmol/ L，葡萄糖示0.44 mmol/ L ，蛋白示2610 mg/dL，血氯化物90.9 mmol/L、血糖7.10 mmol/L，腦脊液常規示白細胞12.5×109/L，腦脊液涂片找到革蘭陽性球菌，腦脊液培養示麻疹孿生球菌，明確診斷為化膿性腦膜炎。

1.2 治療方法

頭顱+腰椎及臀肌MRI 檢查，其結果不符合單神經病臨床診斷，再經患者及其家屬知情同意后行腰椎穿刺術檢查腦脊液，收集腦脊液14 mL置于無菌玻璃試管，行常規及腦脊液培養并排除腰椎穿刺損傷的可能。

2 結果

2例患者均為亞急性起病，臨床癥狀和體征提示腰椎間盤突出致坐骨神經痛，隨著病情進展，完善腰椎及臀肌MRI、腦脊液檢查，明確化膿性腦膜炎診斷，排除了腰椎間盤突出所致坐骨神經痛。

3討論

3.1臨床特點

化膿性腦膜炎是小兒、特別是嬰幼兒時期的常見病，老年人少見，中青年甚少見，其病情進展迅速。成人與兒童化膿性腦膜炎急性期表現常為發熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身抽搐、意識障礙或頸項強直。新生兒與嬰兒常有高熱、易激惹、嗜睡、呼吸困難、黃疸等，進而可有抽搐、角弓反張及呼吸暫停[1]。病前可有上呼吸道感染史，而以神經系統為首發表現的極為少見，尤其是表現為一下肢疼痛及乏力癥狀。該病例均為2例老年患者，起病初未發熱，以下肢疼痛及乏力入院，體征只有直腿抬高試驗陽性，患肢肌力3～4級，病理征（—），易誤診為坐骨神經痛。

3.2化膿性腦膜炎的診斷

化膿性腦膜炎確診主要通過腦脊液的檢查，包括腦脊液培養，早期誤診率高，故早期進行腰椎穿刺術是避免誤診的關鍵。有學者指出，腰椎穿刺術是診斷神經系統疾病的重要手段，應增加穿刺術[2]，有可疑腦膜炎，即應行穿刺檢查[3]。該2例患者入院后病情進展迅速，出現意識障礙，立即予以腰椎穿刺術及腦脊液培養，測顱內壓高，腦脊液糖明顯減低，蛋白明顯增高，腦脊液涂片找到革蘭氏陽性球菌，培養1例為金黃色葡萄球菌，1例為麻疹孿生球菌，明確診斷為化腦。

3.3關于化膿性腦膜炎的治療問題，明確致病菌是有效治療的保證。致病菌未明確時，應選擇易透過血腦屏障并維持有效濃度的抗生素聯合應用，待病原菌及藥敏試驗明確后再與調整，療程依臨床情況而定，一般用藥至體溫、腦脊液正常及細菌病原學檢測陰轉后10～14 d[4]。

目前臨床上對地塞米松的應用有爭議。但研究表明，當應用抗生素治療化腦時，細菌大量溶解可刺激機體產生多種炎性遞質，如 TNF—α？？、IL—1、PAF等，引起機體強烈的炎癥反應，最終發生腦水腫、顱內壓增高、腦血流減慢等。而地塞米松可抑制上述炎性遞質的產生，從而減輕炎癥，減少化腦的后遺癥和病死率。因此應早期、足量、短程使用地塞米松[5]。

[參考文獻]

[1] 楊紹荃，任紅.傳染病學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：80.

[2] Herbert G， Ndiritu M， Idro R， etal. Analysis of the indications for routine lumber puncture and results of cerebrospinal fluid examination in children admitted to the paediatric wards of two hospitals in East A frica[J]. Tanzan Health ResBull，2006，8（1）：7—10.

[3] Ehrenstein BP， Salzberger B， Gluck T. New developments in the diagnosis and therapy of acute bacterial meningitis [J].Med Klin （Munich），2005，100（6）：325—333.

[4] 于守凡.新生兒化膿性腦膜炎的病原體和抗菌療法[J ]，國外醫學：抗生素分冊，2002，23（1）：352—371.

[5] 尹小娟，張愛國，李雙苗.21例新生兒化膿性腦膜炎的臨床分析[J].中原醫刊，2005，32（3）：26—27.

（收稿日期：2012—07—10）