帶鎖髓內釘治療長骨骨折及動力化結果48例分析

[摘要] 目的 探討帶鎖髓內釘治療四肢長骨骨折的效果及應用范圍、相關并發癥。方法 回顧性分析應用帶鎖髓內釘治療長骨骨折48例，觀察其臨床療效及相關問題。 結果 術后平均骨折愈合時間28周，動力化安裝平均愈合時間17周，靜力化安裝、動力化調整時間平均16周，平均愈合時間為動力化后21周。無一例死亡病例。開放骨折經髓內釘固定，未發生1例骨感染。隨訪平均19個月，膝踝關節均達到功能位，有傷口淺表感染等7項并發癥，經處理痊愈。 結論應用帶鎖髓內釘治療長骨骨折愈合率高，并發癥發生率低，是治療長骨骨折的一種較為理想的內固定方法。

[關鍵詞] 帶鎖髓內釘；長骨骨折；動力化

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0136—02

Analysis of interlocking intramedullary nail in treatment of 48 Patients with long bone fractures and dynamic results

HE Yong

Department of Orthopedics， Taojiang People's Hospital in Hunan Province， Taojiang 413400，China

[Abstract] Objective To discuss the effect， application scope and related complications of interlocking intramedullary nail in the treatment of long bone fractures. Methods Took the retrospective analysis on the application of interlocking intramedullary nail in the treatment of 48 patients with long bone fractures for patients in the treatment group to observe the clinical effect and related issues. Results The mean post—operative fracture healing time was 28 weeks， mean healing time of dynamic installation was 17 weeks， mean time of static installation and dynamic adjustment was 16 weeks， and mean healing time after the dynamic treatment was 21 weeks. No patients died. For internal fixation by intramedullary pin in the open fracture， there were no patients suffered the bone infection. The mean follow—up time was 19 months. The knee and ankle joints all returned to the functional position and there were 7 complications as wound superficial infection， which were cured after the treatment. Conclusion Locked intramedullary nailing is one of the good methods of treating long bone fractures and it has a high union rate and a low complication rate.

[Key words] Interlocking intramedullary nail； Long bone fracture； Dynamic treatment

帶鎖髓內釘治療長骨骨折與傳統固定方法比較具有固定穩定可靠、手術創傷小、可早期活動、并發癥少等優點，符合生物學固定原則，目前已被臨床廣泛應用[1]。我科于2007年10月～2012年2月采用帶鎖髓內釘治療長骨骨折48例，經臨床隨訪觀察，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月～2012年2月在我院骨科進行帶鎖髓釘手術治療的四肢長骨骨折患者，共48例，其中男36例，女12例，年齡18～76歲，平均（43.0±8.5）歲，股骨骨折25例，股骨粗隆/粗隆下骨折12例，脛骨骨折9例，肱骨骨折2例。受傷至手術時間：傷后2 h～15 d，平均5.5 d。有4例手術即予動力化安裝，4例均為男性，均為股骨骨折。靜力安裝、動力化調整：共10例，占全部手術的20.8%，男9例，女1例，年齡25～56歲，平均（40.5±6.0）歲；其中脛骨5例，股骨4例，股骨粗隆下骨折1例；粉碎性骨折5例，開放性骨折5例。改為動力化的時間平均是16周。該10例患者4～32周未見骨愈合影像表現，經動力化后骨折均正常愈合；2例脛骨開放粉碎性骨折手術后8個月骨不連，經動力化后均愈合。1例股骨骨折雖經適時動力化仍未愈合，于首次手術后8個多月改為加壓鋼板+植骨愈合。開放性脛骨骨折5例，4例急診手術，1例15 d后手術，均無傷口感染，骨折愈合。

1.2 手術方法

采用硬膜外、全麻或神經阻滯麻醉手術，切開復位，順行穿針。開放骨折均在傷后立即手術，對創口徹底清創后，開放局部盡量不行手術剝離，順行穿針。股骨中下段骨折，由于髓針較長，微弱變形使遠端鎖釘安裝變得困難，手術耗時較長；同時，也與安裝器械質量有一定關系，如連接處的輕微形變、套筒的角度不穩等，都可使遠端鎖釘難以進入鎖孔。粗隆入孔應選在梨狀窩偏前外處，否則，插入髓釘頗為困難甚至可造成骨折。因為股骨生理弧是前外向的，直髓釘只能適應這一弧度。本文全部病例均采用徒手安裝遠近鎖釘。順行髓釘插入40例（83.3%）；逆行髓釘插入8例（16.7%）。手術在C臂X線機下進行，通常采用擴髓，以便使髓針夠粗，固定穩固。如果髓釘過細，將會發生固定不穩甚至斷釘、骨不連等。

1.3 術后處理

常規另戳孔放置引流管，術后引流液少于20～50 mL時及時拔管。術后均未用石膏、支具等外固定。有1例嚴重骨質疏松患者術后用骨牽引維持。術后扶雙拐下地時間1～3周，平均9 d。動力化術后均未用外固定，采用扶雙拐保護下垂直有限負重。通常是動力化后4～7周，X線片示有骨痂形成后，開始逐漸負重行走。

1.4 功能評價

醫生按要求，于術后1個月、3個月、6個月、1年、2年隨訪，平均隨訪19個月。以X線片和膝踝功能檢查為主。以膝關節均能屈曲120°以上、踝關節均能保持在平均背伸5°至跖屈25°之間為愈合。采用Johner—Wruh評分標準[2]判斷愈合情況。同時觀察患者手術時間、骨折臨床愈合時間、術后并發癥發生率等情況。

2 結果

2.1 骨折愈合

本組手術時間50～180 min，平均110 min。骨折臨床愈合時間14～41周，平均28周。靜力化固定44例，其中33例未經動力化而愈合，占75%。動力化安裝在7～24周內骨折愈合，平均愈合時間17周。動力化后骨折愈合時間8～28周，平均21周。患者總的骨愈合46例，愈合率95.8%。動力化10例中，1例股骨不愈合，經植骨加鋼板固定愈合。

2.2 改為動力化的時間

改為動力化的時間為首次術后12～33周，平均16周。

2.3 手術并發癥

傷口感染3例，占全部肢體手術的6.3%。皮緣壞死1例。內置物松脫1例，后行人工股骨頭置換出院。遠側鎖釘未套入遠側鎖孔2例，占4.2%。術中發生一過性脂肪栓塞1例，經搶救患者安全回病房。腓總神經鈍性傷1例，經8個月保守治療逐漸恢復。術后經動力化后仍骨不連1例，后改用加壓鋼板加植骨愈合。未發生斷釘、骨髓炎等。手術并發癥共7項，占全部肢體手術的14.6%。

2.4 關節功能

傷肢功能按Johner—Wruh標準評分：優34例，良10例，中4例，優良率91.7%。

3 討論

3.1 關于帶鎖髓釘的優勢

帶鎖髓釘是近十余年來四肢長骨主流內固定技術之一，有抗旋轉、抗壓縮、穩定性好、符合生理學固定原則及中央型內夾板式固定、不易發生主釘折彎變形等優勢[3]。本研究結果顯示，75%的病例能夠在其靜力固定下正常骨愈合，約20.8%延遲愈合或不愈合，經動力化后愈合。本組帶鎖髓釘平均愈合時間為28周。帶鎖髓釘手術選擇指征：長骨不穩定性骨折是其最佳適應證；對于穩定性骨折遠側鎖釘可以直接采用動力化安裝，或遠側使用1枚鎖釘，對骨折愈合和穩定性均有益。術后早期下地是帶鎖髓釘的突出優勢，由于遠近端都有鎖釘，骨折的穩定性得到明顯的提高，使帶鎖髓釘的應用范圍擴大至不穩定、粉碎性骨折。早下地對提升患者的治療信心、減少并發癥有著確切的正性影響。本組平均下地時間僅3周，明顯短于傳統髓針和鋼板的術后下地時間。

3.2 關于擴髓

筆者常規擴髓，骨折愈合率仍高達95.8%。有資料表明，擴髓并不明顯影響骨折愈合，且愈合率高于非擴髓組[4]。擴髓便于夠粗的髓釘插入，固定穩固；同時，擴髓后，可使骨膜面血流量增加，加速骨愈合。如果髓釘過細，將有發生固定不穩甚至斷釘、骨不連等，本組即有1例因過細髓釘導致骨不連而再次手術的患者。

3.3 關于開放性骨折是否使用帶鎖髓釘

本組資料顯示，在8 h內手術的患者，并未出現骨感染。本組5例開放性骨折術后傷口均一期愈合。對于較重的開放傷，可急診處理、閉合傷口，軟組織愈合后再擇期安裝帶鎖髓釘。擴髓和有限手動擴髓，不僅能提高骨折固定的穩定性，還可消除死腔，減少骨感染機會[5]。

3.4 關于動力化

帶鎖髓釘由于遠近端的帶鎖，使其適用范圍擴大，但經本組病例顯示，有約21%的患者靜力化安裝后，的確對骨折愈合產生了不良影響甚至不連。筆者認為，在帶鎖髓釘安裝后3～4個月影像學上存在骨折愈合不良改變時，應及時給予動力化處理，去除遠端的鎖釘，其手術操作簡單，術后不需外固定。動力化后，90%的患者能夠在平均17周內愈合。因為動力化后，患者仍可下地行走，在符合其應力的條件下促進骨折愈合。對于動力化后仍有骨不連的病例，其比例很小，經改用其他如鎖釘鋼板加植骨，依然能夠愈合。

3.5 安裝及鎖孔瞄準

遠側鎖釘安裝與髓釘長度和安裝器械質量有關。一般而言，較短髓釘，遠側鎖釘較易安裝，主要是髓釘過長有變形可能，安裝器械質量好，各連接處不易發生形變，鎖釘套筒位移很小，安裝快捷。反之則遠側鎖釘有時安裝困難。近端鎖釘因不存在安裝器械及髓釘過長而變形等問題，通常能夠順利快捷安裝。脛骨因為較短也較易安裝，但注意應有良好擴髓，否則，仍有安裝困難。現在，有生產廠家生產帶激光的遠端鎖孔瞄準器，有助于遠側鎖釘安裝。

3.6 并發癥

骨折：①有人報道，有2.7%的患者出現術中骨折[6]。本組尚未發生術中骨折。操作中應注意擴髓、勿使用過大力量擊入髓釘、選擇準確的進釘點等。②血管神經損傷：本組1例脛骨髓釘術致腓總神經牽拉傷，術后3個月恢復。③感染及皮緣壞死：本組共4例，系淺表傷口感染及小段皮緣壞死，均經換藥愈合。④骨不連：本組1例，系骨質疏松所致。正常骨質，及時動力化均愈合。

3.7 骨質疏松患者的帶鎖安裝

應評估骨質疏松的程度。嚴重者，可能退釘，本組1例，經改為人工關節置換出院。

[參考文獻]

[1] 裴國獻，任高宏. 長管狀骨骨折治療進展[J]. 中華創傷骨科雜志，2002， 4（1）：10—14.

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[3] 譚新杰. AO鋼板與GROSSE—KEMPF帶鎖髓內釘治療股骨干骨折比較[J]. 中國醫學創新，2008，5（36）：64—65.

[4] Finkemeier CG，Schmidt AH，Kyle RF，et al. A prospective，randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft[J]. J Orthop Trauma，2000，14（2）：187—193.

[5] 張英澤，李增炎，馮和林，等. 帶鎖髓內釘治療1089例長骨骨折的回顧性分析[J]. 中華骨科雜志，2005，25（3）：143—147.

[6] 廖紀穩，唐琳，韓小平. 帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的并發癥與處理對策[J]. 臨床骨科雜志，2009，6（12）：699.

（收稿日期：2012—05—14）