LEEP治療伴高危型HPV感染的宮頸上皮內瘤變患者應用探討

[摘要] 目的 探討宮頸環形電切術（LEEP）治療伴高危型人乳頭瘤病毒（HR—HPV）感染的宮頸上皮內瘤變（CIN）患者的應用價值。方法 回顧性分析2009年1月～2010年12月來我院婦科門診經宮頸TCT診斷為ASCUS及以上的患者資料1 280例，其中對HR—HPV感染、陰道鏡下多點活檢組織病理學確診為宮頸上皮內瘤變的患者329例行LEEP治療，對術前HR—HPV亞型、術后HR—HPV轉陰及CIN預后情況進行分析。結果 本組病例中HR—HPV陽性率52.19%，最常見的HR—HPV為16、58、52型。各HR—HPV陽性檢出率術后6個月和術后12個月分別下降為32.22%和10.33%，與術前比較差異具有統計學意義（χ2=318.89，P < 0.01）。LEEP手術治療HR—HPV感染的總有效率達72.34%。結論 LEEP治療宮頸上皮內瘤變可以有效消除大部分HR—HPV感染，降低宮頸癌發生率。

[關鍵詞] LEEP；HR—HPV；CIN

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0146—03

Efficacy analysis of the LEEP treatment in cervical intraepithelial neoplasia patients with the high—risk type human papilloma virus infection

FAN Suhong YU Xiao XIA Lihua

Department of Gynecology， Affiliated Quzhou Central Hospital， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To discuss the efficacy of the loop electrosurgical excision procedure （LEEP） treatment in cervical intraepithelial neoplasia （CIN） patients with the high—risk type human papilloma virus （HR—HPV） infection. Methods The clinical data of 1 280 cases of gynecologic clinic patients diagnosed with ASCUS by cervical TCT from January 2009 to December 2010 were analyzed retrospectively. Among them， 329 cases of patients with HR—HPV infection and diagnosed with CIN by colposcopic multi—spot biopsy histopathology underwent routine LEEP treatment. The preoperative HR—HPV subtypes， postoperative negative turn and CIN prognosis were analyzed. Results The positive rate in this group was 52.19%， with HR—HPV types 16， 58， 52 being the most common. The HR—HPV positive rate was reduced to 32.22% and 10.33% respectively in 6 and 12 months after operation， showing statistical significance compared with the preoperative data （χ2 =318.89，P < 0.01）. The total effective rate of LEEP treatment in HR—HPV infection reached 72.34%. Conclusion LEEP treatment of CIN can effectively eliminate the majority of HR—HPV infection and reduce the incidence of cervical cancer.

[Key words] Loop electrosurgical excision procedure； High—risk type human papilloma virus； Cervical intraepithelial neoplasia

宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤[1]，現有研究已證實高危型人乳頭瘤病毒 （HR—HPV）感染是引起女性宮頸上皮內瘤變（CIN）及宮頸癌的重要病因[2]。近年來，宮頸環形電切術（loop electrosurgical excision procedure， LEEP）在CIN診治中的廣泛應用，有效降低了宮頸上皮內瘤發展為宮頸癌的幾率。我院對2009年1月～2010年12月在婦科門診行陰道鏡下多點活檢組織病理學確診為宮頸上皮內瘤變、伴HR—HPV病毒感染的患者進行了LEEP治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月來我院婦科門診就診時自愿做TCT宮頸疾病篩查的病例中有1 280例被診斷為ASCUS及以上患者，其中經陰道鏡下多點活檢組織病理學確診為CIN Ⅰ～Ⅲ級的患者329例，伴HR—HPV感染668例，均在我院行LEEP治療。該組患者年齡 27～56歲，平均（43.8±21.4）歲，未育有性生活者15例，已生育者267例，絕經者27例。其中CIN Ⅰ級166例（累及腺體15例），CIN Ⅱ、Ⅲ級88例（累及腺體38例）。術后隨訪時間9～12個月，平均10.5個月。

1.2 主要試劑和儀器

HPV檢測采用香港凱普生物科技有限公司生產的HPV核酸擴增分型檢測試劑盒（包括DNA提取試劑盒、PCR擴增試劑盒及雜交試劑盒）和醫用核酸分子快速雜交儀，美國Beckman公司生產的DU 800紫外分光光度儀以及美國ABI公司生產的ABI 2720普通擴增儀，同時對15種高危亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、 66、68）和6種低危亞型（6、11、42、43、44、CP8304）進行檢測。TCT檢測采用Audit Diagnostics賽立得自動液基薄層細胞制片系統，自動處理后行制片、閱片分析。LEEP采用國產HF120型高頻電刀，切割選用切割與電凝混合輸出電流50 W，止血選擇純凝輸出電流25～30 W。陰道鏡采用國產HGTDM—2000。

1.3 術前準備

①充分告知手術利弊，患者知情同意并簽署手術同意書；②患者月經干凈后3～7 d；③術前24 h禁止性生活；④常規白帶檢查無生殖道急性炎癥。

1.4 手術方法及范圍

術前宮頸用盧戈氏液標記，再次確定病變范圍，切除范圍至病變外緣3～5 mm。先用直徑20 mm的環形電切刀切除宮頸組織，深度10～15 mm，再用直徑10 mm的錐形電切刀切除宮頸管組織，深度3～5 mm，創面出血處予棒狀電極點狀電凝止血。如病灶范圍太大，可分次補切，切除宮頸標本仔細標記定位后送病理檢查。宮頸創面電凝止血后予敷納米碘殼聚糖及帶線棉球填塞，48 h后取出帶線棉球。

1.5 術后隨訪

術后7 d內，觀察宮頸創面出血情況；1～2個月隨訪宮頸創面愈合情況，術后6個月、12個月復查宮頸TCT及HPV，必要時行宮頸活檢，2次正常后改為1年復查1次。治療后半年無CIN病變存在為治愈，半年內仍發現CIN病變存在為病變持續存在或殘存，治療后1年又發現CIN病變存在為復發[3]。術前1種或多種HR—HPV感染、術后復查均陰性者設為轉陰；術后復查HR—HPV持續陽性的患者中，HR—HPV復合亞型感染患者治療后亞型種類減少，但仍有一種以上亞型感染的設為好轉；術后復查HR—HPV亞型種類未減少設為無效。

1.6 統計學處理

采用SPSS10.0統計學軟件處理數據，計數資料比較用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 668例標本HPV檢測結果

1 280例標本中HR—HPV感染率為52.19%（668/1280）。 HR—HPV感染率由高到低排序依次為：16、58、52、33、31、68、18、53、39、56、59、66、45、51、35。見表1。

2.2 HPV各高危型與組織學病理診斷的關系

在發生宮頸上皮內瘤變的329例患者中，高危型 HPV 16感染陽性率最高，占27.36%（90/329），其次為HPV 52、58型，分別占15.50%（51/329）、14.59%（48/329），而HPV 18型僅占3.34%（11/329）。其中CIN Ⅱ、Ⅲ級病例中HPV 16的陽性率為76.14%（67/88），見表2。

表2 HR—HPV與組織學病理診斷關系

2.3 329例CIN患者LEEP治療前后高危型HPV檢查結果對比

術前各高危型HPV陽性率為77.20%（254/329），術后檢測HPV各高危型感染的陽性率較術前有所下降，術后6個月高危型HPV陽性檢出率下降至32.22%（106/329），轉陰率達58.27%（148/254）；術后12個月陽性檢出率下降至10.33%（34/329），轉陰率達86.61%（220/254），術前與術后6個月、術后12個月三者比較，各高危型HPV陽性檢出率差異具有統計學意義（χ2=318.89， P < 0.01）；術后6個月與術后12個月各高危型HPV陽性檢出率比較，差異也具有統計學意義（χ2=47.06， P < 0.01）。見表3。

2.4 陰道鏡活檢病理與LEEP術后病理的比較

陰道鏡下活檢和LEEP術后病理結果一致占75.08%（247/329例），級別下降占18.54%（61/329例），級別上升占6.38%（21/329例），其中1例為宮頸浸潤癌，行廣泛子宮切除術，術后病理報告診斷為宮頸鱗癌。

2.5 術后隨訪

術后患者均行液基薄層細胞檢測（TCT）及HPV—DNA檢測，其中有52例行陰道鏡下活檢，共有11例活檢病理報告提示CIN Ⅰ～Ⅱ級，高危型HPV—DNA均持續陽性，術后1年復發，復發率3.34%（11/329例）。術后1年未發現CIN病變存在有318例，治愈率達96.66%（318/329例）。

3 討論

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，大量流行病學證實，人乳頭瘤病毒（HPV）是宮頸癌的根本致病因素。據世界衛生組織調查統計，性活躍期男女曾感染過HPV的比例為50%，到50歲時該比例上升至80%[4]。目前已發現有30多種HPV亞型與女性下生殖道感染和宮頸病變有關，根據病毒致病性大小將其分為低危型及高危型兩大類。大量組織學及分子生物學研究均證實[5]，HR—HPV的DNA通常可整合到宿主基因組中，其持續感染是導致宮頸癌的重要因素。一般而言，從HPV最初感染到癌前病變、最終演變為宮頸浸潤癌至少需要10～15年時間，因此，宮頸上皮內瘤變的及時發現、積極治療、嚴密隨訪是降低宮頸癌發病率的關鍵。其中HR—HPV檢測在此起著不可或缺的作用，它提高了宮頸病變診斷的準確性，同時對患者隨訪起著更重要的科學分流作用[6]。高危型HPV—NAD檢測在宮頸癌前病變的篩查中有很高的敏感性和陰性預測值，具有重要價值[7]。回顧我院329例CIN患者的術前情況，高危型HPV—DNA感染的陽性率為77.20%，其中 CIN Ⅱ、Ⅲ的感染陽性率高達95.65%，這與國內宮頸癌高發地區的篩查結果一致。因此行宮頸細胞學篩查結合HR—HPV檢測及陰道鏡的進一步確診，有助于早期發現宮頸癌前病變，同時進行醫學干預治療，可以降低宮頸癌的發生率。該結果顯示，在發生宮頸上皮內瘤變的患者中，高危型 HPV16感染陽性率最高，其次為HPV52、58型，這可能與HPV亞型的地域性分布有關。

通過329例宮頸上皮內瘤變病例的宮頸環形電切術（LEEP）治療，高危型HPV陽性檢出率由術前77.20%下降至術后12個月的10.33%，LEEP治療HR—HPV感染的總有效率（轉陰及好轉）術后6個月和術后12個月，差異具有極其顯著性意義（χ2=7.96，P < 0.01），可見LEEP手術治療消除了大部分HR—HPV感染，降低了宮頸癌的發生幾率，提示LEEP手術是治療HR—HPV感染的有效方法。有學者[3]認為，在治療后第6個月進行HPV—DNA檢測的方法來確認復發或持續存在的CIN，對比細胞學檢查其整體敏感性可以達到90%，而細胞學檢查只有70%甚至在第24個月時進行檢測，該指標才可以維持在這個水平，采用兩者結合的隨訪方法，其敏感性會更高。本組研究提示LEEP術后1年復發者均為高危型HPV—DNA陽性患者，故在術后進行TCT聯合HPV隨訪檢測可以進一步提高宮頸病變診斷的準確性，對高危型HPV—DNA陽性的患者要做好宣教，予以重視，提高患者隨訪的依從性。而對高危型HPV—DNA陰性的患者可以適當延長隨訪的間隔時間。

對CIN I患者是采用藥物治療還是手術治療目前各地方法不一。本組研究發現術前CIN I患者高危型HPV陽性率高達70.04%，行LEEP術后1年復查高危型HPV—DNA陽性檢出率為8.86%， 較術前明顯下降，取得了良好的效果；同時LEEP手術簡單易行，無需麻醉，術后出血少，在門診即可完成，對高危型HPV—DNA陽性的患者減少了隨訪過程中等待的焦慮痛苦及藥物治療的費用，可提高患者治療的依從性，達到滿意的治療效果。因此我們認為：對合并高危型HPV—DNA陽性的CIN I患者，如隨訪困難或無生育要求，在患者充分知情同意的前提下可適當放寬手術標準，行LEEP手術是一種安全有效的治療方法。

綜上所述，HR—HPV的持續感染是宮頸癌前病變及宮頸癌的主要致病因素，LEEP手術治療HR—HPV感染的CIN患者可以消除大部分HPV病毒，從而有效地控制了CIN向宮頸癌的轉化，達到預防宮頸癌的目的，具有較好的臨床應用價值。HPV—DNA檢測可納入宮頸癌初篩的項目，在LEEP術后行HPV—DNA分型檢測的追蹤隨訪，它可以減少復發病例的漏診。

[參考文獻]

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[7] 郎景和. 子宮頸上皮內瘤變的診斷與治療[J]. 中華婦產科學雜志，2001，36（5）：261.

（收稿日期： 2012—04—24）