抗菌藥物在神經(jīng)外科中的合理應(yīng)用

摘 要 本文概述神經(jīng)外科領(lǐng)域中的常見感染及其致病菌、抗菌治療經(jīng)驗(yàn)療法和手術(shù)相關(guān)抗菌藥預(yù)防性治療。

關(guān)鍵詞 神經(jīng)外科細(xì)菌感染 抗菌治療 抗菌藥預(yù)防性治療

中圖分類號(hào)：R978； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2012）23-0003-04

The rational usage of antimicrobial agents in neurosurgery

Zhang Yong-xin

（Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT In this paper， common bacterial infections and bacteria， initial choice of antimicrobial therapy in neurosurgery， and antibiotic prophylaxis for neurosurgical postoperative infections were reviewed.

KEY WORDS neurosurgical bacterial infections； antimicrobial therapy； antibiotic prophylaxis

對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，雖然對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)外科疾患的正確定位和定性診斷以及高超的手術(shù)技能至關(guān)重要，但能規(guī)范、合理地應(yīng)用抗菌藥物同樣是基本功。如有較扎實(shí)的感染與病原學(xué)基礎(chǔ)、能熟練和規(guī)范地應(yīng)用抗菌藥物，就能有效預(yù)防術(shù)后感染、及時(shí)控制顱內(nèi)感染，進(jìn)而明顯降低術(shù)后感染率、提高感染治愈率和手術(shù)成功率。

1 確立合理應(yīng)用抗菌藥物的基本思路

確立合理應(yīng)用抗菌藥物的基本思路是一個(gè)需要不斷學(xué)習(xí)、實(shí)踐和總結(jié)提高的過(guò)程，具體內(nèi)容主要包括：①嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)證。即只有遇到由細(xì)菌及其它對(duì)抗菌藥物敏感的致病菌引起的感染時(shí)才治療性地應(yīng)用抗菌藥物。但施行清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)時(shí)可按規(guī)范預(yù)防性地應(yīng)用抗菌藥物；而施行清潔手術(shù)時(shí)，僅允許在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多以及重要臟器手術(shù)、異物植入術(shù)和對(duì)高齡或免疫缺陷者手術(shù)這4種高危情況之一作為預(yù)防用抗菌藥物的適應(yīng)證。因此，大多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)有預(yù)防用抗菌藥物的適應(yīng)證。②及早明確致病菌或其可能范圍。按規(guī)范留取臨床標(biāo)本，盡量在開始應(yīng)用抗菌藥物前留取相應(yīng)標(biāo)本，及時(shí)送細(xì)菌涂片、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；依據(jù)感染部位和患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，正確判斷致病菌種類或可能范圍；在未獲得病原菌培養(yǎng)結(jié)果前或結(jié)果為陰性、或病情危重時(shí)，參考經(jīng)典權(quán)威著作介紹的經(jīng)驗(yàn)療法，根據(jù)感染部位、患者的病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷致病菌范圍。這3點(diǎn)是確定致病菌的主要途徑。然后，結(jié)合本地區(qū)病原菌流行病學(xué)資料及耐藥狀況，針對(duì)致病菌決定抗菌治療的首選藥和可選藥方案。若治療顯示有效，應(yīng)繼續(xù)用藥、完成療程；若治療療效不佳，可依據(jù)病原菌檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案；若病原菌檢查結(jié)果陰性而治療療效又不佳，則需重復(fù)進(jìn)行病原菌檢查并修正經(jīng)驗(yàn)用藥方案。③針對(duì)病原菌制定良好的抗菌治療方案。選用的抗菌藥物不能僅滿足于“有效”，而應(yīng)選用對(duì)致病菌具有強(qiáng)力抗菌活性、在感染部位的藥物濃度足夠高、對(duì)患者又安全的品種，這樣才能較快地控制危重感染并獲得滿意療效。神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)在按規(guī)范積極送培養(yǎng)、測(cè)藥敏的基礎(chǔ)上了解本專科感染的常見致病菌與耐藥菌以及抗菌作用強(qiáng)的抗菌藥物品種，特別是那些能夠透過(guò)血腦屏障、在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的有效藥物濃度高的品種。④制定科學(xué)的給藥方案，包括準(zhǔn)確的給藥劑量、合適的給藥途徑、規(guī)范的給藥次數(shù)、足夠和適當(dāng)?shù)寞煶桃约氨匾獣r(shí)的聯(lián)合用藥，以確保獲得較為理想的抗菌療效。⑤對(duì)特殊生理狀況（新生兒、兒童、老年人、孕婦和哺乳婦女等）或病理狀況（肝、腎功能不全和免疫功能缺陷等）人群的合理用藥等。

2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見致病菌及經(jīng)驗(yàn)用藥

腦膜炎和腦膿腫是常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病情均危重。雖然應(yīng)用抗菌藥物前已送細(xì)菌培養(yǎng)，但醫(yī)師通常不可能坐等陽(yáng)性結(jié)果后再開始用藥。此時(shí)，根據(jù)感染發(fā)生的條件及患者的年齡和免疫狀況等，可依據(jù)經(jīng)驗(yàn)療法決定用藥方案。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)與創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，應(yīng)以葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性菌為主要致病菌選藥；而病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜者因常有革蘭陰性菌參與，選藥差別大（表1）[1，2]。

3 與顱腦手術(shù)有關(guān)的其它感染及其經(jīng)驗(yàn)療法

與顱腦手術(shù)有關(guān)的感染主要包括傷口感染、院內(nèi)獲得性肺炎、吸入性肺炎和尿路感染等，在未獲細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性前的經(jīng)驗(yàn)療法見表2[2]。

4 顱腦外科手術(shù)期間的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

顱腦外科擇期手術(shù)多為清潔手術(shù)，但因一旦發(fā)生感染的后果嚴(yán)重，故基本上都有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征。不過(guò)，必須規(guī)范、針對(duì)主要致病菌且療程宜短；不應(yīng)擅自選用昂貴、廣譜的新抗菌藥物用于預(yù)防目的，否則易致耐藥菌感染比例增高。

4.1 清潔手術(shù)

針對(duì)皮膚上的革蘭陽(yáng)性菌，衛(wèi)生部推薦術(shù)前0.5～2 h開始每6小時(shí)1次靜脈內(nèi)滴注頭孢唑啉1～2 g或頭孢呋辛1.5 g、或頭孢曲松1～2 g，用藥時(shí)間通常不應(yīng)超過(guò)48 h[1，3]。但對(duì)放置引流管或人造腦膜等異物植入手術(shù)，可根據(jù)患者發(fā)熱、血象、腦脊液性狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和感染發(fā)生的可能性適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，但不應(yīng)隨意延長(zhǎng)。在術(shù)后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌高發(fā)的病區(qū)，手術(shù)預(yù)防用藥雖可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素（術(shù)前靜脈內(nèi)滴注1或0.8 g），但更重要的是確定和處理醫(yī)院內(nèi)感染的傳染源并切斷其傳播途徑。除對(duì)環(huán)境、特別是手術(shù)室和病房的消毒滅菌外，通常還應(yīng)要求帶菌醫(yī)務(wù)人員以莫匹羅星涂抹鼻孔及在接觸患者前、后嚴(yán)格消毒手。

4.2 腦室分流術(shù)

主要針對(duì)表皮葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌，術(shù)前每6小時(shí)1次靜脈內(nèi)滴注頭孢唑啉1 g，通常用藥2 d；也可選用頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦等。有人建議，必要時(shí)可以靜脈內(nèi)滴注萬(wàn)古霉素1 g，或每日以萬(wàn)古霉素10～20 mg聯(lián)合慶大霉素4～8 mg或妥布霉素5～20 mg、或阿米卡星30 mg、或多黏菌素E 10 mg腦室內(nèi)給藥，或以新霉素40 mg聯(lián)合多黏菌素B 10萬(wàn)U腦室內(nèi)給藥，但應(yīng)注意緩慢注射（對(duì)該局部用藥方案尚有爭(zhēng)議）[1，4]。

4.3 顱底骨折伴鼻漏

其手術(shù)屬清潔-污染手術(shù)，預(yù)防性用藥主要針對(duì)肺炎球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌和大腸埃希菌等，通常術(shù)前及術(shù)后每6小時(shí)1次靜脈內(nèi)滴注青霉素240萬(wàn)U或氨芐西林2 g，直至鼻漏停止。也有推薦術(shù)前單劑靜脈內(nèi)滴注克林霉素900 mg或頭孢呋辛1.5 g聯(lián)合甲硝唑0.5 g、或阿莫西林-克拉維酸1.2 g。

5 顱腦外科應(yīng)用抗菌藥物的注意事項(xiàng)

1）盡可能在用藥前收集相應(yīng)的臨床標(biāo)本、明確致病菌，使選用的抗菌藥物具有針對(duì)性。除留取中段尿、經(jīng)導(dǎo)尿管穿刺吸取的尿液、痰液等標(biāo)本外，如有污染傷口或術(shù)中見有炎性組織及滲出、腦脊液、腦室引流液等均應(yīng)及時(shí)送培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染表現(xiàn)即可參考上述培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果選用藥物。在用藥治療后留取的腦脊液等標(biāo)本，雖然仍可送培養(yǎng)，但陽(yáng)性率低。此時(shí)，除重復(fù)培養(yǎng)外，可同時(shí)做腦脊液離心沉渣的細(xì)菌涂片、染色檢查，有時(shí)可獲有價(jià)值的結(jié)果。

2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療在選用抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮已確定的或最可能的致病菌外，還須考慮藥物透過(guò)血腦屏障的能力（表3），盡量選擇能在腦脊液中產(chǎn)生高藥物濃度的品種。表3中的第1和第2組品種均可選用，而第3組品種全身用藥只能起輔助作用，必要時(shí)其中某些品種可鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥。如顱腦手術(shù)破壞血腦屏障時(shí)，某些不易透入腦脊液的品種也可考慮選用。

3）肺炎球菌腦膜炎易引起黏連、造成腦脊液循環(huán)障礙，由此影響藥物的滲入和療效，故對(duì)其抗菌治療應(yīng)同時(shí)或稍提前每6小時(shí)1次靜脈內(nèi)給予地塞米松0.15 mg/kg共2～4 d。

4）在應(yīng)用抗菌藥物治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染過(guò)程中如遇高熱不退、療效不佳或出現(xiàn)腦膜黏連、顱內(nèi)壓增高、或形成膿腫等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮采取腦室引流、穿刺或其它外科處理措施。

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（收稿日期：2012-10-09）