商業(yè)健康保險(xiǎn)全部實(shí)行給付制的思考

【摘要】 近年來我國(guó)健康保險(xiǎn)取得了快速發(fā)展，但在發(fā)展的歷程中引發(fā)許多給付糾紛案件。問題的結(jié)癥是我們沒有明確健康保險(xiǎn)的給付原則。因此，本文提出現(xiàn)階段我國(guó)發(fā)展健康保險(xiǎn)擬全部適用定額給付原則。

【關(guān)鍵詞】 健康保險(xiǎn) 補(bǔ)償原則 定額給付

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)起步較晚，結(jié)合實(shí)際仍然存在很多亟待解決的問題。健康保險(xiǎn)實(shí)行補(bǔ)償制和給付制相結(jié)合的原則，還是完全的定額給付制是這個(gè)問題的焦點(diǎn)，筆者認(rèn)為，健康保險(xiǎn)擬全部適用定額給付，將更有利于其又好又快地發(fā)展。

1. 健康保險(xiǎn)現(xiàn)行條款在實(shí)踐中引發(fā)的賠付爭(zhēng)議

健康保險(xiǎn)是以人的身體為保險(xiǎn)對(duì)象，被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支出急劇地攀升，人們對(duì)健康保險(xiǎn)的需求在不斷增加。然而，就在健康保險(xiǎn)迅速發(fā)展的同時(shí)，其自身存在的一些不適應(yīng)我國(guó)實(shí)際國(guó)情的因素逐漸地顯露出來。一些健康保險(xiǎn)訴訟案例，值得關(guān)注。

案例一：工傷保險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)可以兼得 盛全公司為本單位229名職工在保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)每人2萬元、附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn)每人1萬元的險(xiǎn)種。保險(xiǎn)期間內(nèi)，員工陳大志在工作中意外受傷，定為七級(jí)傷殘。在宜興市勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費(fèi)7932.9元及傷殘補(bǔ)助金。隨后，陳大志向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，被保險(xiǎn)公司拒賠。之后，將其告上法庭，法院判決：保險(xiǎn)公司給付陳大志保險(xiǎn)金12900元。

案例二：第三者的補(bǔ)償不能免除保險(xiǎn)人的責(zé)任

騎自行車過公路的周某與陳某駕駛無號(hào)牌的二輪摩托車相撞，致周某受傷，此事故認(rèn)定，陳某負(fù)主要責(zé)任。在保險(xiǎn)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，周父向保險(xiǎn)公司提交了賠案材料。保險(xiǎn)公司不予受理，隨后，周某將保險(xiǎn)公司告上法庭。法庭判決被告賠償原告周某醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)人民幣50000元。

類似上述案例還有很多。歸根結(jié)底是現(xiàn)行法規(guī)與保險(xiǎn)合同之間的沖突引發(fā)了這些訴訟案件。這些沖突、爭(zhēng)議嚴(yán)重地影響到保險(xiǎn)公司的形象。如果不能盡早盡快地解決這個(gè)問題，會(huì)影響健康保險(xiǎn)業(yè)又好又快地發(fā)展。所以，我們需要研究健康保險(xiǎn)的賠償原則，即補(bǔ)償制與給付制的關(guān)系 。

2. 在發(fā)展健康保險(xiǎn)中實(shí)行定額給付更適應(yīng)我國(guó)國(guó)情

2.1損失補(bǔ)償與定額給付的關(guān)系

“損失補(bǔ)償原則” 適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠。一方面，必須以“保險(xiǎn)人代位追償權(quán)制度”和“物上代位權(quán)制度（委付制度）”為基礎(chǔ)；另一方面，必須以法律的明文規(guī)定以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的事先約定為前提，這在我國(guó)《保險(xiǎn)法》相關(guān)條款中均有明確的規(guī)定。

“定額給付原則”適用于人身保險(xiǎn)給付。一方面，人身保險(xiǎn)金額的確定沒有實(shí)際價(jià)值作為客觀依據(jù)，只能由投保人和保險(xiǎn)人雙方協(xié)商確定；另一方面，投保人通常依據(jù)其對(duì)人身保險(xiǎn)的需要程度和其繳納保費(fèi)的經(jīng)濟(jì)能力約定保險(xiǎn)金額。在保險(xiǎn)范圍內(nèi)的事故發(fā)生后保險(xiǎn)人按照事先約定的保險(xiǎn)金額支付保險(xiǎn)金。

由此可見，二者是適用兩個(gè)領(lǐng)域的互不相干的原則。但是，健康保險(xiǎn)恰適用這兩項(xiàng)原則，并成為相輔相成的關(guān)系。

2.2在我國(guó)健康保險(xiǎn)將補(bǔ)償與給付原則結(jié)合使用，不便操作，難取信于民

根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)于2006年頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，商業(yè)健康保險(xiǎn)可分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。在實(shí)踐中，按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要有定額給付型、費(fèi)用補(bǔ)償型兩類。定額給付型保險(xiǎn)包括疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)從形式上看是人身保險(xiǎn)，但其保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)質(zhì)上是被保險(xiǎn)人因治療疾病而支出的費(fèi)用支出即財(cái)產(chǎn)，因而屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)性質(zhì)。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)中的重大疾病保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人一經(jīng)患有責(zé)任中約定的疾病，經(jīng)過?？漆t(yī)生的診斷，不必治療即可獲得約定的保險(xiǎn)賠付，因此，可以看到醫(yī)療保險(xiǎn)既有費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)又有定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。但是，在理賠實(shí)踐中，保險(xiǎn)人認(rèn)為為了避免道德風(fēng)險(xiǎn)和重復(fù)賠償，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。面對(duì)這種保險(xiǎn)法律規(guī)范的不明確，導(dǎo)致對(duì)健康保險(xiǎn)理賠的混亂和不統(tǒng)一。保險(xiǎn)人為了自身的利益總是想法不賠付或少賠付，因此，難以取得被保險(xiǎn)人的信任。

3. 實(shí)行全部的給付原則能促進(jìn)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展

3.1健康保險(xiǎn)適用全部的定額給付原則是歷史發(fā)展的要求

我國(guó)《保險(xiǎn)法》修正案，第92條對(duì)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)規(guī)定，允許經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2005年國(guó)內(nèi)第一家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司—中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司在北京正式開業(yè)。截止到2012年我國(guó)有5家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和保險(xiǎn)市場(chǎng)巨大需求的吸引，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的數(shù)目還在增加。

在這種多家經(jīng)營(yíng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)局勢(shì)下，健康保險(xiǎn)已經(jīng)以獨(dú)立的保險(xiǎn)形式而存在。如果健康保險(xiǎn)不調(diào)整賠付原則，那些享有公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)保險(xiǎn)的人就會(huì)質(zhì)疑。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下誰不會(huì)算賬呢？人們都知道意外傷害醫(yī)療和住院醫(yī)療的損失不僅僅是住院醫(yī)療費(fèi)，還有事業(yè)損失、學(xué)業(yè)損失、拖累親人的損失等費(fèi)用。享有社會(huì)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的人雖繳納了與其他人同樣的保險(xiǎn)費(fèi)，卻只能報(bào)銷剩余部分的醫(yī)療費(fèi)，深感有失公平。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的目的就是為了獲得利潤(rùn)，如果健康保險(xiǎn)實(shí)行全部的定額給付原則，將有利于其業(yè)績(jī)的增長(zhǎng)。實(shí)行全部的定額給付原則是適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的有益選擇。

3.2健康保險(xiǎn)實(shí)行全部的定額給付原則的積極作用

3.2.1體現(xiàn)公平原則。商業(yè)健康保險(xiǎn)體現(xiàn)“個(gè)人公平”原則。投保人按照自己的實(shí)際收入投保健康保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi)，多繳多保。體現(xiàn)著保險(xiǎn)人與投保人雙方權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等，調(diào)動(dòng)投保人的積極性。

3.2.2控制醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式是，“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢，保險(xiǎn)公司買單”。這種“買單式健康保險(xiǎn)”，刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)多提供服務(wù)，造成保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)難以控制。如果保險(xiǎn)公司在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做充分的調(diào)查和研究后，可設(shè)計(jì)適應(yīng)當(dāng)?shù)靥厣钠骄~給付方式。這是國(guó)際上比較流行的一種付費(fèi)方式，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用，減少了保險(xiǎn)人的賠付風(fēng)險(xiǎn)，控制經(jīng)營(yíng)成本和醫(yī)療費(fèi)用。

3.2.3減少法律糾紛。保險(xiǎn)法律對(duì)健康保險(xiǎn)的賠付規(guī)范不明確，導(dǎo)致保險(xiǎn)糾紛與爭(zhēng)議時(shí)有發(fā)生，給法院判案帶來很多麻煩。在筆者關(guān)注的案例中，法院均是適用定額給付原則對(duì)案件進(jìn)行審理。這些案件在法院受審后，均得到了令人滿意的答復(fù)。本文列舉案例適用法律恰當(dāng)，這不僅對(duì)以后的判決意義十分重要而且保護(hù)了被保險(xiǎn)人的利益，維護(hù)了保險(xiǎn)公司的形象，也為我們指明了經(jīng)營(yíng)的方略。

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