關(guān)于建立和完善社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制的思考

【摘要】 社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)如果沒有合理的政策指導(dǎo)以及相應(yīng)的監(jiān)管措施，很可能會(huì)影響社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，難以發(fā)揮維護(hù)公眾健康的作用。建立和完善社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制對(duì)提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū) 公共衛(wèi)生 經(jīng)費(fèi)保障

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)到社區(qū)、落實(shí)到人群的有效載體。我國各級(jí)政府對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)歷來重視，社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入也是逐年增長。但經(jīng)費(fèi)量的增長并不意味著經(jīng)費(fèi)投入的合理與科學(xué)，更不等同于社區(qū)公共衛(wèi)生得到實(shí)質(zhì)性解決。基于此，筆者積極探索建立符合當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需要的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，并對(duì)如何完善社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入使用機(jī)制提出了相應(yīng)的建議。

1. 當(dāng)前社區(qū)公共衛(wèi)生財(cái)政投入面臨的問題

盡管我國政府早已出臺(tái)相關(guān)文件明確對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，但各級(jí)政府在社區(qū)公共衛(wèi)生財(cái)政投入上所面臨的問題一直沒有得到較好的解決，這造成了許多社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以維持正常的運(yùn)營，嚴(yán)重影響了其開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。當(dāng)前社區(qū)公共衛(wèi)生在財(cái)政投入上所面臨的問題主要有以下幾方面：

1.1政府責(zé)任“層層下放”，經(jīng)費(fèi)撥款難以到位

由于我國醫(yī)保制度目前在廣大農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)尚沒有普及，這些地區(qū)享有醫(yī)保福利的病人比例偏低，造成區(qū)縣財(cái)政壓力極大。甚至還有個(gè)別區(qū)縣將經(jīng)費(fèi)投入和賬戶管理的責(zé)任一并下放到鎮(zhèn)財(cái)政。在財(cái)力有限的條件下，這些地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)“自我收支平衡”的運(yùn)行模式，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量也就難以得到有效提高。

1.2部分區(qū)縣社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)擠占正常的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)

盡管從各級(jí)地方政府報(bào)出的財(cái)政報(bào)表上看，社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在逐年遞增，但是事實(shí)上這部分經(jīng)費(fèi)總是在各級(jí)地方政府衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的總盤子里分來分去，總體增量不多，一些區(qū)縣的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)難以真正落實(shí)到位。

1.3社區(qū)公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)的使用缺乏健全的監(jiān)控管理體制

由于信息不對(duì)稱，我國部分社區(qū)公共服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的分流現(xiàn)象嚴(yán)重。層級(jí)信息的不對(duì)稱和官僚體制的嚴(yán)格劃分使得民眾無法對(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的具體使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，這造成了衛(wèi)生專項(xiàng)資金的利用效率較低，容易誘發(fā)部分財(cái)政經(jīng)費(fèi)撥付到具體社區(qū)后，社區(qū)負(fù)責(zé)人中飽私囊，暗箱操作，導(dǎo)致衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)并未真正落實(shí)到社區(qū)公共服務(wù)現(xiàn)象的發(fā)生。

1.4對(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的具體使用缺少績效管理和對(duì)應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制

因?yàn)槲覈畬?duì)社區(qū)公共服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)貼多為一次性平均劃撥，無論服務(wù)質(zhì)量和具體項(xiàng)目執(zhí)行情況如何，社區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼基本都沒有明顯差異，這在一定程度上使部分社區(qū)產(chǎn)生了“搭便車”的心理，很不利于社區(qū)公共服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。對(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的具體使用缺少績效管理和對(duì)應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，使得地方社區(qū)缺乏改進(jìn)服務(wù)水平的動(dòng)力。

1.5社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)財(cái)政托底的要求日益迫切

改革后促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不合理收費(fèi)減少，加之藥品加成率降低、減免門診診查費(fèi)后藥占比上升，以及近年來日常運(yùn)行和人員成本上升等政策因素，維持收支平衡的壓力日益加大，一些財(cái)政不托底的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)收不抵支。

2. 關(guān)于建立和完善社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制的建議

隨著社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國各級(jí)地方政府的財(cái)政支出能力也在迅速提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2010年全國財(cái)政支出達(dá)89874.16億元，較2009年增加13574.23億元，增長17.8%。財(cái)政支出能力的增強(qiáng)意味著政府在公共服務(wù)領(lǐng)域能夠更好的履行責(zé)任。在財(cái)政支出日漸增長與社區(qū)群眾對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長的雙重壓力下，如何優(yōu)化社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的配置、建立形成經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，這成為值得關(guān)注和探討的一個(gè)問題。

2.1各級(jí)財(cái)政合理分擔(dān)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)

政府財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足，直接影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。在有限投入中，各級(jí)政府投入結(jié)構(gòu)不盡合理。以2008年各級(jí)政府對(duì)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入為例，中央財(cái)政投入人均3元，占總投入的5-8%，省級(jí)財(cái)政投入人均7.97元和4.96元，占12-15%，市、縣（區(qū)）級(jí)財(cái)政投入人均43.89元和31.84元，占80%。

筆者認(rèn)為應(yīng)該加大中央財(cái)政和省級(jí)投入，中央、省、市、縣（區(qū)）四級(jí)財(cái)政按1：1：1：1的比例分擔(dān)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)比較可行，另社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)要隨著服務(wù)項(xiàng)目、人數(shù)和物價(jià)上漲因素或年度增長至少與通貨膨脹率共同增漲，每年公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)應(yīng)上調(diào)一定比例以保障公共衛(wèi)生服務(wù)的開展可持續(xù)性。

2.2加強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)監(jiān)管，保障經(jīng)費(fèi)的合理使用

當(dāng)前，財(cái)政部門和衛(wèi)生行政部門對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的監(jiān)督主要是對(duì)資金使用的事后監(jiān)督，忽視對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行過程以及事后的項(xiàng)目核算與決算的監(jiān)督。

建議首先建立社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)政府投入經(jīng)費(fèi)的專門賬戶，專款專用，確保各級(jí)政府經(jīng)費(fèi)的到位和合理使用；其次，應(yīng)該逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的全程監(jiān)督管理，改變目前事后監(jiān)督的方式，強(qiáng)化社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制、執(zhí)行和決算各個(gè)階段的監(jiān)督和管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的全過程質(zhì)量控制。

2.3明確補(bǔ)償范圍和項(xiàng)目

財(cái)政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人口數(shù)和提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、質(zhì)量、數(shù)量以及總項(xiàng)目或單位成本，在全面考核評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上核定補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。其中公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目單位成本及總成本應(yīng)合理分?jǐn)傆嘘P(guān)固定資產(chǎn)折舊與維修費(fèi)用、業(yè)務(wù)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品費(fèi)用等成本。另外，除了政府以“購買服務(wù)”的方式補(bǔ)助社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)外。還應(yīng)建立對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本建設(shè)投入的項(xiàng)目和渠道，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本設(shè)備配置、房屋修繕、人員專項(xiàng)培訓(xùn)、離退休人員經(jīng)費(fèi)等經(jīng)費(fèi)均需建立長效制度予以規(guī)范，避免區(qū)（縣級(jí)市）和社區(qū)挪用公共衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事公共衛(wèi)生服務(wù)的后顧之憂。

2.4建立健全社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支出績效評(píng)價(jià)體系

建立科學(xué)合理的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政支出績效評(píng)價(jià)體系以及相應(yīng)的績效測評(píng)工具，能夠引導(dǎo)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作健康發(fā)展。通過財(cái)政支出績效評(píng)價(jià)，發(fā)揮評(píng)價(jià)結(jié)果的決策信息反饋?zhàn)饔茫⒂性攲?shí)資料支持和以明確績效標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)的預(yù)算編制機(jī)制，在整個(gè)預(yù)算編制過程中運(yùn)用績效評(píng)價(jià)工具，使經(jīng)費(fèi)的分配和使用實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、有效。

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