早期乳腺癌保乳治療25例的臨床觀察

乳腺癌的發病率在我國有逐年增長趨勢，近年年均增長3%～4%，已成為嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，乳腺癌是一種全身性疾病，其治療原則為外科手術切除附加化療和放療。強調降低腺癌局部復發率和死亡率，縮小手術范圍，減少并發癥，保護上肢功能和兼顧美觀。

資料與方法

一般資料：乳腺保乳手術的適應證為腫瘤最大直徑≤4cm，腫瘤局限于乳房或僅累及同側淋巴結，腫塊可活動、與皮膚、胸肌及胸壁等不粘連，無皮膚受侵犯的表現，雖有腋淋巴結腫大，但淋巴結不與胸壁及神經血管束粘連，乳房足夠大，腫瘤切除后的外觀能被接受。Veronesi的保乳手術適應證為乳腺癌最大直徑≤2cm，腋窩未觸及腫大淋巴結，年齡＜70歲，我國多中心研究制定的保乳手術適應證要求：乳腺癌為單發孤立病灶，排除乳房內有多發性病灶，腫瘤直徑≤3cm，或腫瘤直徑＞3cm，≤5cm，經2～4周期的新輔助化療，若腫瘤縮小到3cm以內仍可行保乳手術，腫瘤位于非中央區，腫瘤邊緣至少距離乳暈邊緣≥2cm；浸潤性乳腺癌，除外炎性乳癌；臨床檢查無區域和遠處轉移，能保證完成保乳治療計劃，患者有保留乳房的要求。2006年8月～2010年3月收治做保乳手術患者25例，選擇年齡32～58歲，體重50～75kg，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，無合并其他疾病的患者，腫塊范圍1.5cm左右(不大于2cm)且無淋巴結轉移。

方法：①手術技巧：切口應直接置于腫塊之上，并須考慮作乳房切除的可能性，即將腫塊切除的切口設計在乳腺癌根治術切口的范圍內。切除腫瘤須完全包裹在正常脂肪或乳腺組織中，切除范圍只要達到肉眼所見標本邊緣無腫瘤即可。腫瘤位于乳房上部時選與乳暈平行沿皮紋的弧形切口，腫瘤位于乳房下半部則選以乳頭為中心的放射狀切口。是否須切除腫瘤表面乳房皮膚應根據X線或超聲所見腫瘤浸潤情況確定。保留盡可能多的皮膚是保持術后乳房形態的重要方法，而保證皮膚切緣無癌殘留是保乳手術的基本要求。②腫瘤切除：保乳術中病灶殘留是局部復發的主要原因，也是影響預后的重要因素。皮膚切開后在距皮膚0.5cm深度銳性向兩側分離。分離皮下組織直至預定切緣處，然后從一側沿預定切緣垂直向下切開皮下組織和腺體至胸大肌筋膜，再用相同方法切開另一側直至將腫瘤連同周圍正常組織完整切除。術中須始終掌握切緣在同一水平，避免切成漏斗狀。關于切除腫塊周圍多少正常乳腺，脂肪組織為宜，有主張2cm，也有主張1cm。有研究表明，距腫瘤邊緣0.5～1.0cm切除腺體，切緣陽性率5%。還有研究證實，切緣陽性者復發率高［1］。按≤1.0cm正常組織包裹于腫瘤周圍，但確保標本邊緣無腫瘤浸潤。皮膚邊緣不必作潛行分離，也不要求薄皮瓣，否則會影響外觀效果。如果腫瘤接近或侵犯胸大肌筋膜，應切除相應局部胸大肌并經病理檢查保證無癌浸潤。③腋窩淋巴結清掃：腋窩淋巴結清掃之目的在于明確疾病分期，指導輔助治療，同時達到局部區域性治療。腋窩淋巴結清掃應徹底，因患者預后與腋淋巴結陽性數明顯相關，應切除足夠數量的淋巴結以更精確的判斷預后。一般與改良根治術機似，平均可有15枚淋巴結。腋窩淋巴結清掃的切口為沿皺褶的前后弧形切口或胸大肌外側遠后方。原則是腋窩淋巴結清掃的切口按體位作于隱蔽處，同時兩切口盡量平行及對稱，腋窩清掃范圍的解剖定位在外側是背闊肌，上方為腋靜脈，內側于胸小肌深面，腋窩應放置引流管。④標本標記及病理檢查：切除標本應立即準確標記各側面切緣(內側、外側、近乳頭側和遠乳頭側)和上下邊緣。以單雙和不同長短的縫線標記各切緣，并在病理檢查申請單中分別注明。術中冰凍檢查和術后石蠟切片時各個切緣和上下邊緣均應分別檢查及報告。以確保切緣陰性。⑤術后綜合治療：術后輔助放、化療和內分泌治療是行手術乳腺癌綜合治療的重要組成部分。保乳術后放療可明顯降低局部復發率，平均可降低75%，目前已成為常規治療，乳腺癌術后綜合治療如何序貫應用，目前尚無完全統一。部分學者認為，術后放療的時間應盡早開始，最遲≤6周。主張先放療后化療或先化療后放療再化療觀點，否則會影響局部控制率。但也有認為乳腺癌是一種全身性疾病，早期就可以發生遠處轉移，防止遠處轉移要比控制局部復發更重要，認為術后化療全部結束后再放療。有研究顯示術后放療僅能降低局部復發率，并不改善總生存率［1］，因此也有學者提出是否放療可以進行個體化選擇。內分泌治療在保乳綜合治療中也不容忽視。激素受體陽性者放、化療結束后應口服他莫昔芬(TAM)。

討論

早期乳腺癌規范化保乳綜合治療的臨床研究采用的美容評定標準：①優：雙乳對稱，雙乳頭水平相差≤2cm，外形與對側無明顯差異，外觀正常，無疤痕所至乳腺上提或變形，手感與對側無差別，皮膚正常。②良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于對側，手感略差，皮膚顏色變淺后發亮。③差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm，外觀變形較對側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

腫瘤生物學特性的研究顯示腫瘤為全身性疾病，同時也是一個局部疾病，淋巴結對腫瘤的擴散并無防御功能，擴大手術切除范圍并不能提高療效。乳腺癌手術治療經歷了由小到大、再由大到小的演變歷程，保乳治療是乳腺癌治療的一大發展。近年的研究表明保乳手術是治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要術式［2，3］。正確掌握該手術的適應證和手術技巧，規范手術操作是保證手術達到預期效果的基本要求，對早期乳癌保乳的術后治療，規范的綜合治療是減少并發癥，降低復發率，提高患者生存質量，確保保乳治療成功的關鍵所在。

參考文獻

1宜立學，張保寧.保乳術在乳腺癌治療中的應用［J］.中國實用外科雜志，2003，23(10):589-597.

2施開德，朱際飚.早期乳腺癌保乳術的臨床研究［J］.安徽醫學，2004，25(5):403.

3Sauer R.Adjuvant radiotherapy after breast conserving surgery for breast cancer［J］.Eur J C ancer，2000，36(9):1073-1078.