肺栓塞32例回顧性研究

摘要目的：提高對肺栓塞(PE)的認識和診療水平。方法：回顧性分析32例PE患者的發病誘因、臨床癥狀、體征、輔助檢查資料。結果：動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、D-二聚體是診斷PE的反指征；核素肺通氣/灌注掃描(V/Q掃描)對診斷PE的價值較大；螺旋CT、磁共振技術的不斷進步將進一步提高診斷PE的準確性和安全性。結論：目前尚無準確、快速、特異性強的診斷PE的方法，只有醫生對該病的足夠重視，并結合病史、臨床表現、輔助檢查、全面評估才能作出準確的判斷。

關鍵詞肺栓塞(PE)診斷研究

肺栓塞(PE)是臨床上的危急重癥，2002～2011年收治PE患者32例，現將資料報告如下。

資料與方法

本組患者32例，男22例，女10例；年齡20～89歲，平均47.8±12.3歲。均有明確的發病診因：雙下肢深靜脈血管炎7例，右下肢深靜脈炎9例，下肢靜脈曲張4例，多發性創傷2例，人工氣腹腹腔鏡2例，前列腺電氣化術1例，剖宮產術1例，骨盆骨折2例，右股骨骨折1例，肝破裂1例，嚴重感染2例。2例下肢靜脈血栓形成患者起床活動后再次發生PE。

臨床癥狀和體征：①癥狀：呼吸困難26例(81.25%)，胸悶、胸痛14例(43.75%)，咳嗽13例(40.63%)，下肢痛10例(31.25%)，發熱8例(25.0%)，暈厥6例(18.75%)，咯血4例(12.50%)。②體征：呼吸急速23例，心率加速24例，P2亢進6例，三尖瓣區雜音2例，肺部干濕啰音11例，下肢腫脹11例，血壓＜10.67/8Kpa(80/60mmHg)15例。

輔助檢查：①實驗室檢查：WBC升高12例，血漿D-二聚體檢測＞500μg/L 31例，血氣分析PH＞7.45 23例，PaO2＜8kpa(60mmhg)18例，PaCO2＜4.67kpa(35mmHg)28例。②心電圖：心律失常13例，V1～V4T波倒置10例，曲型的SⅠQⅢTⅢ2例，正常心電圖7例；15例行超聲心動圖檢查的15例中，提示右心增大4例、肺動脈高壓9例。③X線檢查：胸片示肺滲出陰影15例，胸腔積液5例，為少量積液，肺紋理變化6例，肺動脈段突出1例，心影擴大3例，胸片正常5例。④V/Q掃描(核素肺通氣/灌注掃描)14例，提示單肺灌注缺損4例，雙下肺多發性灌注缺損10例，與相應肺通氣顯象不匹配。⑤行CT檢查18例，顯示肺異常陰影5例，肺不張7例，肺動脈栓塞7例，肺不張7例，胸腔積液5例，6例同時顯示2項體征。

治療：溶栓治療8例，抗凝治療5例，聯合應用(抗凝治療、呼吸支持氣、循環支持)19例。

結果

治愈14例，好轉15例，死亡3例(9.38%)。

討論

PE是由各種堵塞物嵌塞肺動脈不同分支，導致相應肺動脈段血流阻斷所引起的一系列病理生理綜合征。近年來報道，PE的發病率有逐年增高的趨勢［1］。

由于PE臨床表現的多樣化，正確診斷PE較為困難。誤診、漏診現象較為普遍。文獻報道誤診率高達80%以上［2］。本組首診PE 12例，誤診、漏診20例，其中急性心肌梗死5例，冠心病6例，肺部感染7例，細菌性胸膜炎1例，液體過量肺水腫1例。誤漏診時間1～15天，誤漏診率62.5%。究其原因：①PE臨床表現的多樣化，目前尚無特異性強的診斷PE的方法；②臨床醫生對該病在意識上尚未引起足夠的重視。但PE患者多數有胸悶、呼吸困難進行性加重，故臨床上長期臥床、創傷(包括手術)或原有基礎疾病患者出現無法解釋的呼吸困難、心率加快、低血壓或者休克時應高度警惕的PE可能。動脈血氣分析是PE重要的篩查方法，本組資料顯示，如D-二聚體、PaO2、PaCO2三項正常則可排除PE的診斷；本組低氧血癥64.3%，低碳酸血癥87.50%、D-二聚體增高96.88%。心電圖正常不能排除PE的可能，本組正常心電圖只21.87%，而心電圖改變卻78.13%；V/Q掃描安全可靠，為診斷PE的常規和首選方法，本組14例行肺V/Q顯像，顯示雙下肺或單肺灌流缺失100%；CT檢查和核磁共振(MRI)對肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，因其無創傷性，目前臨床應用較廣；本組行CT檢查18例，檢出異常16例(88.89%)。

在結合臨床表現和輔助檢查作出PE的診斷時，還要考慮栓子的性質和來源。血栓大部分來自下肢靜脈和骨盆，長期臥床多考慮肺動脈血栓形成，骨創傷考慮脂肪顆粒，嚴重感染考慮細菌，剖宮產考慮羊水，前列腺電切或汽化考慮微細顆粒等誘因。近年來創傷或手術引起的PE已不少見，本組10例(31.25%)。PE的鑒別診斷：急性心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、胸膜炎、肺不張、哮喘、原發性肺動脈高壓等有與PE相似臨床癥狀，診斷時注意鑒別。

PE的治療方法應個體化，治療手段包括溶栓，抗凝、介入、手術、循環支持(抗休克、抗心力衰竭)、呼吸支持(氧療、機械通氣)。這些手段和方法可單獨使用，或聯合應用，一般多采取聯合應用。活動性內出血或近期自發性顱內出血為溶栓治療絕對禁忌證，溶栓治療的藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑；溶栓治療后，每2～4小時測定1次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT)，當其水平低于正常值2倍時，開始抗凝治療；抗凝治療禁忌證有活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經控制的嚴重高血壓；可用肝素或低分子肝素或加用華法令進行抗凝治療，療程為肝素5～10天，華法令最少3～6個月，對癌癥患者甚至終身應用；抗凝期間定期監測APTT、INR，以便調節藥物劑量。并注意出血傾向。手術治療的適應證：①溶栓/抗凝有禁忌證；②經溶栓和其他內科治療無效的大面積肺栓塞患者。

參考文獻

1Ferretti GR，Collomb D，Ravey JN，et al.Severity assessment of acute Pulmonary embolism:role of CT angiography［J］.Semin Roentgenol，2005，40(1):25-32.

2陳軍，陳沐.肺栓塞31例分析.中國誤診學雜志，2005，5(11):2154-2155.