瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效觀察

摘要目的：對比瑞替普酶與尿激酶用于急性心肌梗死(AMI)溶栓治療的臨床療效及安全性。方法：126例AMI患者隨機接受瑞替普酶或尿激酶溶栓治療，觀察30分鐘、60分鐘、120分鐘再通率，急性期死亡率、并發癥及不良反應發生率。結果：瑞替普酶組與尿激酶組的年齡、性別、梗死部位、溶栓劑開始注入距發病時間比較差異無顯著性，但溶栓后30分鐘、60分鐘、120分鐘冠脈再通率，瑞替普酶組均高于尿激酶組(P＜0.01)，兩組急性期死亡率與嚴重出血發生率比較，差異無顯著性。結論：瑞替普酶是治療急性心肌梗死最有效的溶栓藥物，溶栓作用強，再通率高，不良反應小，療效優于尿激酶。

關鍵詞心肌梗死瑞替普酶 尿激酶血栓溶解方法

資料與方法

2007年1月～2009年1月收治AMI患者126例。均符合世界衛生組織(WHO)診斷標準。入選標準：①兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高(胸導＞0.2mv，肢導＞0.1mv)或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，年齡＜75歲；②ST段顯著抬高的AMI患者＞75歲，經慎重考慮權衡利弊；③ST段抬高性AMI發病時間已達12～24小時，但仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高；④患者家屬同意并簽字。排除標準：①既往發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內腫瘤；③近(2～4周)有活動性內臟出血；④未排除主動脈夾層；⑤入院時嚴重且未控制的高血壓(180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期(2～4周)創傷史；⑧近期(＜3周)外科大手術。將126例患者隨機分為瑞替普酶組與尿激酶組，瑞替普酶組62例，男55例，女7例，年齡40～77歲，平均59.0±11。尿激酶組64例，男56例，女8例，年齡42～76歲，平均59.0±12.0.歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：患者溶栓前常規記錄18導聯心電圖、查血尿常規、血小板計數、心肌酶普、血糖、肝腎功能、電解質及ACT，并查血型備血。①瑞替普酶組：瑞替普酶10×106/次(18mg)靜脈注射(靜脈注射時間＞2分鐘)30分鐘后重復上述劑量1次。②尿激酶組：尿激酶150萬U加5% GS 100ml中30分鐘靜脈點滴。兩組于溶栓開始前即刻給予阿司匹林300mg，波力維300mg嚼服，3天后改為阿司匹林100mg，波立維75mg口服，給予瑞替普酶溶栓治療的同時，給予低分子肝素鈣5000U。每12小時腹壁皮下注射1次7～10天結束。尿激酶組溶栓結束后4小時查ACT恢復至正常對照的1.5～2倍后，給予低分子肝素鈣5000U。每12小時腹壁皮下注射1次7～10天結束。根據病情需要，選用硝酸酯類，β受體阻滯劑，ACEI及抗心律失常藥，對癥處理合并癥。

臨床溶栓再通判斷標準：①開始溶栓后2小時內胸痛緩解或消失；②開始溶栓后2小時內心電圖抬高最顯著的導聯ST斷迅速下降＞50%；③開始溶栓后2小時內出現短暫的再灌注心律失常；④心肌酶譜CK-MB高峰前移至14小時。4項中具備≥2項判為再通，但僅有①和③除外。

統計學處理：將所收集的數據用SPSS11.0軟件進行統計學分析，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢查，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組溶栓后血管再通率比較：瑞替普酶組距發病時間210±86分鐘，與尿激酶組距發病時間206±88分鐘，比較差異無顯著性意義。但溶栓后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘再通率，瑞替普酶組均高于尿激酶組，兩組比較均有顯著性意義(P＜0.01)，瑞替普酶組30分鐘的血管再通率相當于尿激酶組120分鐘的再通率，見表1。

急性期(16天)并發癥及轉歸，溶栓治療后住院16天時，瑞替普酶組死亡2例(3.22%)，死于嚴重心律失常，發生心力衰竭1例，2例出現心源性休克，1例冠狀動脈再閉塞；尿激酶組死亡3例(4.68%)，心臟破裂1例，嚴重心律失常1例，腦出血1例，心力衰竭1例，心源性休克1例，冠狀動脈再閉塞2例。不良反應：在16天住院期間，瑞替普酶組有15例發生不良事件，其中和藥物有關的11例。尿激酶組有12例發生不良反應事件，其中和藥物有關的5例。兩組差異無統計學意義，在不良事件中，以輕度出血最多見，瑞替普酶組輕度出血9例(14.5%)，其中牙齦出血7例，痰中帶血2例。尿激酶組出血2例，痰中帶血1例。兩組比較差異有顯著性，瑞替普酶發生消化道出血1例，經停用肝素，靜滴奧美拉唑后出血終止；尿激酶發生腦出血1例，經搶救無效死亡。

表1兩組溶栓后血管再通率比較［例(%)］

組別瑞替普酶

組（62例）尿激酶

組（64例）P值30分鐘37(60.00)2(3.12)＜0.0160分鐘44(70.00)13(20.31)＜0.0190分鐘44(70.00)16(25.00)＜0.01120分鐘54(87.00)40(62.50)＜0.05

討論

急性心肌梗死是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。

瑞替普酶是重組組織型纖溶酶原激活劑的缺失變構體，屬于第三代溶栓藥物，具有很強的纖維蛋白選擇性，優先激活與纖維蛋白相結合的纖維蛋白溶酶原。本研究中瑞替普酶組的臨床再通率均高于尿激酶組，在每個時間段兩組比較差異均有統計學意義，這說明瑞替普酶組冠狀動脈再通率較尿激酶組至少提前30分鐘，瑞替普酶組急性期死亡率低于尿激酶組，兩組差異無顯著性意義，其病死率低于國內瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗。本研究可以看出瑞替普酶治療急性心肌梗死冠脈再通時間早，再通率高，給藥方便，藥物持續時間長，不良反應輕，是種高效、安全的治療急性心肌梗死的較理想的藥物。