盆底重建術(shù)并發(fā)癥的分析及處理

資料與方法

2008年1月～2012年1月收治盆底功能障礙患者138例，行prolift盆底重建手術(shù)86例，年齡48～79歲，平均63.5±10.6歲。其中單純盆腔器官脫垂69例，盆腔器官脫垂者合并壓力性尿失禁17例，絕經(jīng)前12例，絕經(jīng)后57例，患者自感外陰下墜、尿頻、尿不暢等癥狀。按美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的POP-Q定量檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)盆底功能障礙患者進(jìn)行量化分期，子宮脫垂(穹隆脫垂)Ⅰ期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期38例，Ⅳ期17例；陰道前壁脫垂Ⅰ期10例，Ⅱ期34例，Ⅲ期26例，Ⅳ期16例；陰道后壁脫垂Ⅰ期29例，Ⅱ期24例，Ⅲ期25例，Ⅳ期8例。

治療方法：常規(guī)麻醉后，Prolift盆底重建術(shù)67例，前路補(bǔ)片手術(shù)8例，后路補(bǔ)片手術(shù)7例，4例患者由于既往子宮肌瘤手術(shù)切除子宮，經(jīng)閉孔將補(bǔ)片在骶棘韌帶上進(jìn)行固定，糾正前、后盆底的功能障礙，恢復(fù)盆腔臟器的功能。

結(jié)果

術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，觀察盆底重建術(shù)的療效和相關(guān)并發(fā)癥等。本組86例患者中，1例患者出血，經(jīng)壓迫后止血；2例患者出現(xiàn)泌尿感染，口服抗生素治愈；3例患者術(shù)后出現(xiàn)尿路癥狀，囑其適量多飲水，聽(tīng)流水聲或重置導(dǎo)管，癥狀均完全消失；無(wú)臟器損傷；4例患者出現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕，伴有陰道出血、疼痛、分泌物增加的癥狀，經(jīng)雌激素軟膏涂抹陰道，復(fù)查時(shí)都不見(jiàn)補(bǔ)片；2例患者出現(xiàn)排便困難，通過(guò)改善飲食得以治愈。

并發(fā)癥的分析及處理

出血：若發(fā)生出血常用局部壓迫止血，術(shù)后將無(wú)菌紗布填塞于陰道內(nèi)壓迫48～72小時(shí)并給予止血藥物和抗生素，可有效改善小靜脈出血；若術(shù)中動(dòng)脈損傷發(fā)生大量出血，在壓迫止血的同時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈局部栓塞治療。若術(shù)后形成血腫，可放置引流管行局部引流，保守治療無(wú)效時(shí)需手術(shù)止血。熟悉解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)技巧，避免分離和穿刺過(guò)程中的損失是預(yù)防出血的關(guān)鍵。

術(shù)后疼痛：術(shù)后疼痛可進(jìn)行對(duì)癥治療進(jìn)行局部阻滯麻醉，嚴(yán)重需2次手術(shù)松懈放置后路固定的吊帶并取出補(bǔ)片。手術(shù)時(shí)無(wú)張力植入補(bǔ)片，避免出血，防止補(bǔ)片暴露，減少陰道創(chuàng)面，盡可能保留陰道壁組織是避免術(shù)后疼痛的重要因素。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察陰道流血情況，常規(guī)填塞滅菌紗布?jí)浩戎寡⒁鈺?huì)陰部的清洗護(hù)理，保持切口皮膚干燥。

組織損傷：若發(fā)生膀胱損傷，抽出穿刺針重新穿刺，損傷部位無(wú)需縫合，保留導(dǎo)尿管7～10天即可。在分離陰道后壁與直腸間隙以及穿刺后路時(shí)，易損傷直腸。術(shù)中應(yīng)充分游離直腸與陰道間隙，穿刺后肛查檢查是否損傷直腸，若有損傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后給予高纖維素飲食，防止便秘和腹壓。組織損傷的發(fā)生主要與操作者的手術(shù)技巧、解剖結(jié)構(gòu)熟練程度有關(guān)，應(yīng)了解臟器損傷的各自癥狀，及時(shí)采取相應(yīng)的措施處理。

補(bǔ)片的暴露或侵蝕：補(bǔ)片的暴露、侵蝕和感染是盆底重建術(shù)后并發(fā)癥中最常見(jiàn)的，暴露多發(fā)生于手術(shù)近期，侵蝕多發(fā)生于手術(shù)遠(yuǎn)期，發(fā)生率約25.17%，發(fā)生部位常見(jiàn)于陰道前壁和頂端，可能與手術(shù)方式、技巧、患者的體質(zhì)和不同材料的補(bǔ)片有關(guān)。陰道前后壁黏膜分離過(guò)薄、補(bǔ)片張力過(guò)大、感染、陰道萎縮和患者過(guò)早進(jìn)行性生活容易引起補(bǔ)片的侵蝕。有文獻(xiàn)報(bào)道，行子宮切除術(shù)的患者易發(fā)生補(bǔ)片侵蝕［1］，年齡也是發(fā)生侵蝕的高危因素。盆底功能障礙患者大多處于絕經(jīng)期，體內(nèi)雌激素水平顯著下降，陰道黏膜變薄，若患者過(guò)早進(jìn)行性生活，更易發(fā)生補(bǔ)片的侵蝕。

新發(fā)尿路癥狀：新發(fā)的尿路癥狀包括膀胱過(guò)度活動(dòng)癥和排空障礙，其術(shù)后發(fā)生率2%～5%，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁或尿潴留等，影響排尿功能。該并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)后疼痛、感染、神經(jīng)血管損傷、異物反應(yīng)和尿道梗阻有一定關(guān)聯(lián)。術(shù)后24～48小時(shí)拔出導(dǎo)尿管后，多飲水以促進(jìn)尿液生成，刺激排尿反射，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。若患者已出現(xiàn)排尿困難，膀胱過(guò)度充盈，不應(yīng)再飲水影響排尿功能恢復(fù)，可對(duì)癥采取措施緩解癥狀，如溫水擦洗外陰、聽(tīng)水流聲、留置導(dǎo)尿管、使用抗膽堿能藥物、進(jìn)行膀胱訓(xùn)練等。若患者出現(xiàn)持續(xù)性尿潴留，可能是補(bǔ)片過(guò)于緊靠膀胱頸引起出口梗阻，需再次手術(shù)重新放置補(bǔ)片。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行膀胱功能評(píng)估和膀胱功能訓(xùn)練，仔細(xì)詢問(wèn)病史，預(yù)防術(shù)后壓力性尿失禁、尿潴留、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的發(fā)生。術(shù)中補(bǔ)片應(yīng)放置于膀胱頸下適宜位置，松緊恰當(dāng)且無(wú)張力。

新發(fā)性生活障礙：盆底重建術(shù)后性交困難和性生活不適的發(fā)生率增加，其發(fā)生原因與陰道壁黏膜組織缺損、攣縮、僵硬等有關(guān)。應(yīng)掌握手術(shù)技巧，減少術(shù)中出血量和血腫的發(fā)生；術(shù)前充分清洗陰道，保持清潔，分離組織時(shí)盡可能保證陰道黏膜足夠的厚度，局部持續(xù)使用2周以上的雌激素軟膏，保證陰道黏膜的供血量和厚度，避免術(shù)后補(bǔ)片暴露；慎重選擇合適的補(bǔ)片，無(wú)張力的放置補(bǔ)片并使其充分伸展，降低陰道攣縮和僵硬的發(fā)生率；術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染的發(fā)生，避免陰道感染引起僵硬，改善患者性生活質(zhì)量，提高患者滿意度。

討論

盆底為一整體結(jié)構(gòu)，盆底功能缺陷不能僅僅局限于每個(gè)部位行修補(bǔ)手術(shù)，簡(jiǎn)單的綜合和疊加，應(yīng)從一個(gè)整體的力學(xué)系統(tǒng)考慮，進(jìn)行聯(lián)合缺陷修補(bǔ)。

綜上所述，盆底重建手術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，術(shù)前嚴(yán)格對(duì)陰部消毒滅菌，使用雌激素軟膏，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能減少分離創(chuàng)面，預(yù)防出血，選擇合適的補(bǔ)片材料和放置方式，無(wú)張力地放入并固定好，保證補(bǔ)片伸展無(wú)褶皺可減少補(bǔ)片的侵蝕，術(shù)后選擇合適的抗生素預(yù)防感染，定期隨訪，監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)及時(shí)處理，旨在提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1陸葉，楊欣，姚海蓉，等.利用移植物的盆底重建手術(shù)并發(fā)癥分析及處理［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11(1):5-8.