單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床體會(huì)

摘要目的：總結(jié)經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)及療效。方法：對(duì)70例施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的闌尾炎患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：63例行單孔法腹腔鏡手術(shù)獲得成功，5例改為兩孔法，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間32～105分鐘，平均48分鐘。術(shù)后常規(guī)抗炎治療，其中出現(xiàn)4例切口部位感染，接受隨訪的70例患者無其他并發(fā)癥。70例患者均痊愈出院，平均住院5.6天。結(jié)論：?jiǎn)慰追ǜ骨荤R下闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快、隱蔽性及美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞腹腔鏡單孔法闌尾切除術(shù)

“無痛無瘢痕”手術(shù)目前是腹腔鏡外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)［1］。近年，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)從多孔向單孔進(jìn)一步向經(jīng)自然腔道同時(shí)體表無瘢痕手術(shù)發(fā)展。當(dāng)前經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)更是國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)外科研究的熱點(diǎn)。2010～2011年5月對(duì)70例患者施行了經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，取得滿意效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者70例，男38例，女32例；年齡15～55歲，平均246歲。發(fā)病時(shí)間6～70小時(shí)，平均19小時(shí)。全部患者均有右下腹壓痛，同時(shí)伴有反跳痛及肌緊張。全部均有發(fā)熱腹痛、嘔吐或惡心；患者術(shù)前診斷為慢性單純性闌尾炎2例，急性單純性闌尾炎6例、急性化膿性闌尾炎62例，手術(shù)指征同開腹闌尾切除術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者沒有腹部手術(shù)史，患者體型瘦。患者沒有嚴(yán)重心肺功能不全等內(nèi)科并發(fā)癥。術(shù)前超聲檢查排除膿腫或腹部包塊。

手術(shù)方法：全部患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，患者麻醉成功后行仰臥位，術(shù)者用尖刀于臍孔中央切開約2cm小口，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔后建立氣腹，氣腹壓力維持在9mmHg左右即可。應(yīng)用10mm Trocar自臍孔切口靠左側(cè)置入腹腔，進(jìn)入腹腔鏡。先觀察腹腔情況，緊貼10mm Trocar右側(cè)方置入5mm Trocar，兩Trocar間利用少許腹直肌和腹直肌鞘組織間隔而不相通，防止兩Trocar直接接觸后周圍封閉不嚴(yán)而氣腹外漏。首先于5mm Trocar置入吸引器進(jìn)行探查腹腔，推開右下腹大網(wǎng)膜，吸出膿液或者滲出液。挑撥右下腹腸袢尋找闌尾。先找到結(jié)腸帶向回盲部尋找，與周圍組織粘連不重，用吸引器尖端予以剝離。如果回盲部粘連較重而無法剝離顯露闌尾，則需要改為右下腹經(jīng)腹直肌切口而行開刀手術(shù)。找到闌尾后，確認(rèn)闌尾形態(tài)是否因?yàn)榛搲木叶ネ暾裕绻麄€(gè)闌尾已出現(xiàn)化膿壞疽，尤其根部壞疽穿孔，需要改為開腹手術(shù)。如果闌尾游離度較小，不能從臍部拉出，放出氣腹后從臍部向右下腹延長(zhǎng)切口，將闌尾開放式切除。在闌尾根部用抓鉗夾閉一標(biāo)記痕，目的是為了拖出闌尾時(shí)確認(rèn)闌尾根部，以免闌尾殘端殘留過長(zhǎng)而術(shù)后造成殘珠炎。用抓鉗抓牢闌尾尖端后排出氣腹，將闌尾向臍部牽引。抓鉗始終抓牢闌尾，用尖刀切開兩Trocar間組織，變成2cm的貫通切口，將闌尾從臍孔拉出。如果闌尾拖出困難可適當(dāng)向臍部方向擴(kuò)大切口。闌尾拉出臍孔后按照常規(guī)的開腹手術(shù)方式進(jìn)行闌尾切除。闌尾殘端縫合結(jié)扎后在盲腸上做荷包縫合包埋，再次于臍部建立氣腹，因Trocar周圍空隙較大漏氣，接下來置入腹腔鏡觀察右下腹，用生理鹽水沖洗術(shù)野，用布巾鉗夾閉臍孔防止漏氣，確認(rèn)無任何異常，拔出腹腔鏡及Trocar，將氣腹排凈，確切縫合臍部切口，防止術(shù)后發(fā)生臍疝。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間32～105分鐘，平均48分鐘。63例患者應(yīng)用單孔法腹腔鏡手術(shù)獲得成功，2例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。5例患者改為兩孔法。術(shù)后常規(guī)抗炎治療，接受隨訪的70例患者無其他并發(fā)癥。70例患者均痊愈出院，平均住院56天。其中4例患者切口部位感染。

討論

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)均需在體表進(jìn)行多點(diǎn)穿刺并置入手術(shù)器械，在體表會(huì)留下多個(gè)手術(shù)瘢痕。E-NOTES目前已在普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科及胸外科逐步開展［2］。E-NOTES將傳統(tǒng)腹腔鏡多個(gè)體表穿刺操作孔道匯集于一個(gè)操作孔道上，最明顯的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后的單孔傷口藏匿于臍孔內(nèi)無瘢痕，美容效果好；可以減輕患者術(shù)后疼痛，同時(shí)因切口減小可能帶來的潛在優(yōu)勢(shì)包括：同時(shí)減少了術(shù)中、術(shù)后麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的用量，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)問短、快速康復(fù)及其經(jīng)濟(jì)效益、戳孔損傷發(fā)生率減少等［3］。

該手術(shù)的難點(diǎn)在于所有手術(shù)器械均從臍部穿刺孔平行進(jìn)入，術(shù)者操作的準(zhǔn)確度下降。操作時(shí)缺乏操作角度，另外器械和Trocar經(jīng)單孔進(jìn)入腹腔時(shí)導(dǎo)致了器械手柄和Trocar末端膨大部分在體外的相互羈絆，從而嚴(yán)重影響操作。如果闌尾管徑較粗，體部與腸管或其他臟器粘連較緊密，而根部尚可游離時(shí)，則采取逆行切除法，如果闌尾炎癥不重時(shí)闌尾管徑多數(shù)較細(xì)，可用5mm的鈦夾完全夾閉。

LA的關(guān)鍵是闌尾系膜、殘端的處理。如果患者闌尾系膜較肥厚，可先在闌尾系膜根部結(jié)扎，遠(yuǎn)端電凝后切斷，可不使用超聲刀等昂貴的器械。闌尾糞石堵塞，常規(guī)在根部輕擠闌尾根部防止糞石殘留。距闌尾根部05cm用鈦夾夾閉，遠(yuǎn)端再用一鈦夾夾閉，兩鈦夾間剪斷。如果血管清晰可見，闌尾系膜較薄，可直接用電凝鉗分段多次電凝動(dòng)脈后切斷。

本研究中63例手術(shù)時(shí)間32～105分鐘，平均48分鐘。術(shù)后常規(guī)抗炎治療，其中出現(xiàn)4例切口部位感染，接受隨訪的70例患者無其他并發(fā)癥。70例患者均痊愈出院，平均住院56天。單孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快、隱蔽性及美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

1鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2001，10(1):18-20.

2Pelosi MA，Pelosi MA 3rd.Laparoscopic hysterectomy with bilateral sal-pingo-oophorectomy using a single umbilical puncture［J］.N J Med，1991，88(10):721-726.

3Merchant AM，Cook MW，White BC，et al.TransumbilicalGelport access technique for performing single incision lapamscopic surgery(SILS)［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(1):159-162.