選擇性保脾治療外傷性脾破裂體會

摘要目的：探討外傷性脾破裂患者行保脾治療的臨床經驗。方法：對31例外傷性脾破裂患者行保脾治療，回顧性分析臨床資料。結果：31例患者中，非手術治療14例，脾破裂修補或加脾動脈結扎6例，脾臟部分切除7例，介入栓塞脾動脈止血保留脾臟4例。脾臟部分切除后膈下積液2例，經保守治療后痊愈。介入治療后病例有不同程度的腹痛、發熱，無脾臟壞死、感染病例發生。結論：外傷性脾破裂行保脾治療可以很好地維持脾臟的生理功能，嚴格掌握各類治療方法的適應證，是提高治愈率的關鍵。

關鍵詞脾破裂脾部分切除術選擇性脾動脈栓塞

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.18.089

外傷性脾破裂是外科常見的急、危重癥之一，傳統的治療方法是脾切除術，隨著對脾臟重要功能的重新認識、臨床診斷和治療技術的不斷進步，保留脾臟已成為治療外傷性脾破裂的重要手段之一。2003年1月～2011年10月經保脾治療外傷性脾破裂患者31例，現分析總結如下。

資料與方法

本組患者31例，男19例，女12例；年齡6～55歲，平均33.5歲。本組均為閉合性損傷，致傷原因：車禍傷18例，鈍性打擊傷5例，高處墜落傷3例，摔傷5例；合并其他部位損傷9例，其中合并血氣胸5例，腎挫裂傷2例，顱腦損傷2例。受傷至入院時間0.5～28小時。臨床診斷主要依據外傷史、臨床表現和輔助檢查(腹腔穿刺、腹部彩超、腹部CT)的綜合結果分析判定。根據影像學檢查及術中探查情況，按Gall和Scheele脾損傷程度分級，本組Ⅰ級16例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例。

治療方法：本組中非手術治療14例；13例行保脾手術，其中脾臟部分切除7例，脾破裂修補4例，2例因裂口廣泛且修補后仍有滲血，加行脾動脈結扎術；4例行栓塞脾動脈止血。非手術治療措施：絕對臥床、禁食水、胃腸減壓、補充血容量、預防感染及全身支持治療，同時行超聲或CT動態檢查，了解腹腔積液及脾臟血腫變化。

結果

全組病例均治愈出院，手術治療組術后發生膈下積液2例，無術后再出血需二次手術病例發生。介入治療組術后均有不同程度的腹痛、發熱，無脾臟壞死、感染病例發生。隨訪9～12個月，無OPSI病例發生。

討論

脾臟功能的認識及保留脾臟的意義：閉合性脾破裂發生率占腹腔內臟器損傷的40%～45%，居腹內傷第1位［1］。很長時間以來片面地認為“脾臟并非生命必須器官”，脾臟切除是治療各種類型脾破裂的唯一選擇。隨著現代醫學對脾臟研究證明，脾臟具有儲血、造血、濾血、免疫調控、合成凝血因子、內分泌調節及抗腫瘤等多種功能，如果脾臟切除，機體可發生繼發性免疫缺陷導致兇險感染。基于對脾臟功能及相關疾病的準確認識和理解，如何能最大限度的保留脾臟功能，使機體成為一個有機的整體，已成為當前脾臟外科關注的熱點。多數學者認為至少保留30%的殘余脾組織以及充分的血液供應，才能保證機體對其免疫功能的需要。

非手術治療外傷性脾破裂適應證及治療注意事項：非手術治療外傷性脾破裂的適應證目前無統一標準，根據查閱相關文獻及臨床經驗認為選擇該治療方案必須具備下列條件：①傷后患者臨床癥狀相對較輕，生命體征穩定；②除外合并有空腔臟器破裂的情況；③B超或CT檢查依照Gall和Scheele脾損傷程度分級為Ⅰ級，估計失血量在600ml以內，且動態觀察腹腔積血量未明顯增加，脾破裂范圍無擴大。④年齡＞50歲以上的患者原則上不選擇非手術治療，因老年患者脾臟結構老化，脾臟被膜變薄，影響脾破裂處的凝血，非手術成功率降低。一旦確定非手術治療，囑患者絕對臥床，禁食水、快速補液，必要時補充膠體維持循環穩定，動態觀察腹部體征及監護循環穩定，輔助B超及CT檢查，治療3～5天后病情穩定、腸功能恢復后，可進食，臥床休息1周后方可下床活動，4～6周后恢復正常活動較為安全。定期復查隨訪，預防遲發性脾破裂的發生。隨訪時間至少8～10周，損傷越重，隨訪時間越長［2］。

選擇性保脾術的適應證及手術注意事項：本組13例患者選擇保脾術均獲得成功，既保留了全脾或部分脾臟，又無嚴重的并發癥。臨床工作中我們體會到掌握手術適應證是很關鍵的，具備下列幾種情況應考慮選擇性保脾術：①非病理性脾臟外傷性破裂；②脾蒂未斷裂，能保證保留脾臟有良好的血供；③嬰幼兒及青壯年；④無嚴重腹腔內、外合并傷。對于臨床評估不能行保守治療的患者應行剖腹探查，術中應根據脾臟損傷情況選擇手術方式：①對于損傷程度為Ⅰ級或Ⅱ級的多可選擇縫合修補術；修補進針時不要緊靠裂傷邊緣，深度要略超過創底，打結時以裂口對合可靠，達到止血為適宜力度；如創口內損失脾組織較多，可用帶蒂網膜填塞。②脾部分切除術適用于Ⅱ～Ⅲ級損傷；要求充分暴露脾臟，解剖損傷部位相應的脾葉、段動脈時分束處理，邊處理邊觀察脾臟血供有無界限，保留脾組織相應的側支血管應予以保留；自血運分界線向血運良好的健側退縮0.5～1.0cm，做絞鎖U形縫合；切開脾包膜用鉗夾法切脾，所遇血管一一結扎或縫扎，脾斷面用大網膜或切下的脾包膜覆蓋［3］，并固定使殘脾腹膜化，以防發生蒂扭轉。術后再出血的防治：①術后臥床休息72小時以上至病情穩定，1周后下床輕微活動；②術后嚴密觀察生命體征及腹腔引流量情況，如出現脈搏加快、血壓下降、引流量增加，每小時＞100ml，考慮再出血，應果斷手術切除脾臟；③術后放置引流管72小時以上，以便觀察有無出血；④定時復查血常規及床旁B超；⑤術后使用有效抗生素預防肺部感染，避免用力咳嗽及用力大便，從而減少術后再出血的發生。

選擇性脾動脈栓塞術(SSAE)的優越性：隨著影像技術的發展，尤其是血管介入技術的應用，為微創介入手術治療脾破裂提供了前提條件和新的方法，SSAE的優點：①具有微創治療的一般特性，創傷小、恢復快；②診治并舉，可明確出血的部位、程度和速度，栓塞止血后，可再次造影判斷止血效果；③由于脾臟是血供非常豐富的器官，除脾蒂血管外周圍胃脾韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶及脾結腸韌帶亦有供血血管，栓塞后壞死脾組織可以再生，脾功能保存良好［4］。本組4例外傷性脾破裂患者行選擇性脾動脈栓塞，成功率100%。對損傷程度Ⅰ級或Ⅱ級的患者，經相關檢查排除合并其他內臟器官損傷，可進行SSAE，既保留了脾臟又免于開腹手術的創傷。對懷疑有其他內臟損傷的患者或入院時血液動力學不穩定，沒有時間進行脾栓塞或栓塞失敗的患者，應遵循“搶救生命為主”的原則，在積極糾正休克的同時，盡快開腹手術治療。

隨著醫學技術不斷發展，保脾治療外傷性脾破裂的方法越來越廣泛應用于臨床，但仍應堅持“挽救生命第一，保留脾臟第二”的原則，并非所有外傷脾破裂患者均可行保脾治療，50%～60%患者需要切除脾臟。但脾臟的重要功能促使要盡量保留脾臟，在嚴格掌握各類治療方法適應證的前提下，結合病情靈活選擇保脾治療方法是安全的。

參考文獻

1黃潔夫.腹部外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:152.

2高君，張延峰，丁雪梅，等.外傷性脾破裂現代救治及相關問題.中國臨床醫生，2008，36(11):58-59.

3胡永岐，郭淑萍.外傷性脾破裂保脾手術83例分析［J］.寧夏醫學雜志，2007，29(1):66-67.

4解光艾，趙濤，劉永慶，等.部分脾動脈栓塞治療性脾破裂［J］.創傷外科雜志，2004，6(2):106-108.