經皮冠脈介入治療中無復流病例的臨床分析

摘要目的：探討PCI術中無復流對患者的臨床療效的影響，以及無復流的產生機制、治療預后等。方法：分析1500例PCI中產生無復流患者68例的基本資料、手術方法，以及無復流產生的臨床預后。結果：68例無復流患者中，62例恢復正常血流或者好轉，2例轉外科行急診冠脈旁路血管移植術(CABG)，4例患者死亡。結論：無復流是PCI中比較嚴重的并發癥，也是目前難以克服的難點之一，需要繼續努力進行研究與預防其發生。

關鍵詞經皮冠脈介入治療無復流臨床分析

經皮冠脈介入治療(PCI)是治療冠心病的主要方法，但是術中發生的無復流(no-reflow)對于患者的直接和間接預后有著密切的關系。無復流是指血管開通后前向血流無或者緩慢，使供應的相應心肌得不到有效的血液灌注，直接影響PCI患者的預后［1］。為此分析1500例PCI中68例發生無復流患者的臨床情況。對此分析如下。

資料與方法

2009～2011年收治進行PCI患者1500例，男956例，年齡35～80歲，平均59.4±9.7歲；女554例，年齡55～84歲，平均62.7±10.1歲。臨床診斷為不穩定心絞痛1108例，急性ST-T抬高心肌梗死318例，急性非ST-T抬高心肌梗死74例，高血壓876例，2型糖尿病482例，血脂紊亂679例，吸煙695例，飲酒827例。

PCI方法：造影導管采用JL35、JR40導管，5F TIG多功能導管，導引導管guiding選用cordis EBU、JR、JL、XB、XB-LAD、XBRCA，Amplatz系列導管，造影導絲采用Terumo以及cordis系列導絲。PCI采用BMW、runthrough NS、Shinobi、PT Graphix，球囊選用maverick、kongou、B/Braun系列。冠脈支架采用cypher，Excel、firebird、medtronic系列，均為雷帕霉素藥物涂層支架。后擴張球囊采用同預擴張球囊系列。血管造影機為Angiostar。血管入徑徑路首選橈動脈，次選股動脈。PCI方法患者根據體重常規術中給予肝素70～100U/（kg·體重），經橈動脈或者股動脈徑路標準方法，球囊擴張壓力12±4atm，擴張時間10±6秒。后擴張壓力16±4atm。經治療后，所有患者入CCU監護病房。

結果

1500例PCI中，發生無復流68例，男31例(45.5%)，女37例(54.4%)，不穩定心絞痛5例(7.3%)，慢性冠脈閉塞病變(CTO)17例(25%)，急性心肌梗死29例(42.6%)，伴2型糖尿病17例(25%)。經過搶救，68例無復流中，62例恢復正常血流或者好轉，2例轉外科行急診冠脈旁路血管移植術(CABG)，4例患者死亡。

討論

在PCI日益快速發展的今天，盡管許多患者得益于該技術的普及與成熟，但仍有一部分患者出現無復流現象的發生，這是臨床工作中常遇到、比較棘手，影響患者預后以及臨床療效的主要并發癥。無復流越來越受到醫師的重視，不斷有新的藥物研究、實驗，以及器械實驗在研究中［2］。目前無復流現象分為兩大類：①再灌注無復流現象，指急診PCI中發生的無復流現象；②介入性無復流現象，指非急診PCI中發生的無復流現象。

無復流發生的原因和機制尚不明確，可能發生的因素與下列一些情況有關：微血管的再灌注損傷，內皮細胞的損害和組織水腫，血小板的激活與聚集，炎癥以及自由基的作用，PCI術中操作的時間與術中使用壓力的大小［3］。

本組患者出現無復流的特點：女性患者中無復流的發病率高，可能與女性特有的神經內分泌激素有關，無復流在CTO中多發，可能與未開通的血管長期處于廢用狀態，未得到有效血液灌注有關，也可能與血栓的機化形成有關，由于開通血管后再灌注的產生，而內皮細胞產生NO等舒張介質的反應水平低，造成無復流的發生［4］。急性心肌梗死患者無復流的發生多與操作時間與壓力有明顯的相關性，因此建議在急診PCI時要低壓力長時間擴張血管，避免使用后擴張球囊。其中右冠脈發生無復流的特性較高，主要與右冠脈副交感神經占優勢有關系，副交感神經興奮使得內膜受體應急水平降低，使平滑肌內Na+-K+-ATP酶泵受到抑制，影響細胞內外鈉鉀交換，使血管舒張功能變差。另外PCI使血栓碎裂和血小板脫顆粒，釋放TXA2和5-OH色胺等縮血管因子，引起微血管痙攣［5］。

無復流現象的治療是目前研究的重點，其中血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是目前最強的抗血小板聚集藥物，其代表藥物是替羅非班。目前許多藥物已經應用到無復流的治療中。本組病例中給予硝酸甘油200μg 18例，維拉帕米100～500μg 15例，地爾硫唑2.5～3.5μg 10例，替羅非班的2.5g 25例。有經驗表明，無復流還可以選用硝普鈉和腎上腺素。以往的研究指出，冠脈內注射腎上腺素能改善冠脈血流，特別適用于無復流伴隨低血壓者，腎上腺素主要激活β2受體而具備擴張冠脈作用［6］。而在應用藥物無效時選擇CABG是一種無奈之舉［7］。

PCI作為治療冠心病而廣泛應用于臨床，而其中無復流比較常見，是一種嚴重并發癥，特別是在急診PCI中，因而，預防無復流的發生顯得尤為重要，因而要在術前、術中、術后高度重視無復流。目前在傳統的治療方法之外，仍在不斷研究新的方法、藥物，器械，以減少無復流的發生，但是其發生機制及治療上仍有許多問題，值得醫生等一起不懈探討研究。

參考文獻

1Cook S，Wenameser P，Togni M，et al.Incomplete stent apposition and very late stent thrombosis after drug-eluting stent implantation.Circulation，2007，115:2426-2434.

2Kima C，Izgi A，Dandar C，et al.Clinic and procedural predictors of no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention experience at a single center.Circ，2008，72(5):706-721.