宮腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔粘連56例分析

摘要目的：探討宮腔粘連在宮腹腔鏡下行分離手術(shù)，術(shù)中安全性，手術(shù)成功率及術(shù)后患者臨床癥狀緩解情況。方法：對56例宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連患者采用宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合治療，隨訪手術(shù)前后月經(jīng)變化，痛經(jīng)，妊娠情況。結(jié)果：56例患者中手術(shù)全部成功，手術(shù)中安全性高，術(shù)后患者臨床癥狀緩解率高，隨訪1～4年無癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)論：應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合治療技術(shù)可對宮腔粘連患者在直視下行分離手術(shù)是安全可靠的。

關(guān)鍵詞宮腔鏡腹腔鏡宮腔粘連聯(lián)合治療

對宮腔粘連患者56例進(jìn)行了腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2007年1月～2011年7月收治宮腔粘連患者56例，由子宮內(nèi)膜結(jié)核引起的除外，均接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，年齡20～44歲，平均27.8歲，43例有3～4次人工流產(chǎn)史，6例自然流產(chǎn)行清宮術(shù)史，2例引產(chǎn)后清宮術(shù)史，7例因子宮異常出血行診斷性刮宮史，8例有藥物流產(chǎn)不全行清宮術(shù)史，有5例有引產(chǎn)史。閉經(jīng)5例，月經(jīng)量減少45例，月經(jīng)紊亂13例，痛經(jīng)15例，習(xí)慣性流產(chǎn)10例，不孕5例。

手術(shù)方法：采用宮腔鏡電切系統(tǒng)和電視腹腔鏡系統(tǒng)。術(shù)前晚陰道放置卡孕栓0.5mg宮頸準(zhǔn)備。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石位。腹腔鏡探查盆腔內(nèi)子宮雙附件，若發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫，盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔炎性粘連，輸卵管積水，子宮肌瘤等可一同手術(shù)治療。腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，宮腔鏡下確定宮腔粘連部位并分度。術(shù)中用分離剪，環(huán)形電極或針狀電極分離或切除粘連，打開宮腔恢復(fù)其正常大小和形態(tài)，暴露兩側(cè)宮角與輸卵管開口。術(shù)中近宮角或?qū)m底時(shí)，為預(yù)防子宮穿孔，可行透光試驗(yàn)，如透光，說明該處子宮壁較薄，即停止此處切割。術(shù)后宮腔內(nèi)置幾丁糖膠，放置O型節(jié)育器。有重度宮腔粘連及出血者，宮腔置入球囊導(dǎo)尿管壓迫6小時(shí)(球囊內(nèi)液體3～5ml)后取出。預(yù)防性抗生素應(yīng)用及雌孕激素人工周期3個(gè)月后宮腔鏡檢查分度評估療效并取出節(jié)育器。

隨訪：根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)宮腔粘連的分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，將宮腔鏡下所見的粘連分為Ⅰ～Ⅴ度。①Ⅰ度：宮腔多處有纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；②Ⅱ度：子宮前后壁之間有致密的纖維狀粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；③Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分及一側(cè)宮角閉鎖；④Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分及兩側(cè)宮角閉鎖；⑤Ⅴ度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。其術(shù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下［2］：①治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡下宮腔正常，內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見；②有效：月經(jīng)量增多，但仍較既往減少，宮腔鏡下宮腔基本正常，即較術(shù)前明顯增大，但仍可見部分粘連；③無效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔鏡下宮腔與分離前無變化。于術(shù)后3個(gè)月，18個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察上述評價(jià)內(nèi)容及妊娠，痛經(jīng)情況。

結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，按上述術(shù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到治愈47例，有效9例，患者痛經(jīng)均緩解。于術(shù)后18個(gè)月時(shí)復(fù)查，Ⅰ～Ⅲ度47例患者經(jīng)宮腔鏡手術(shù)分離1次，Ⅳ度6例分離2次，Ⅴ度3例分離3次達(dá)到治愈，其中1例Ⅴ度患者經(jīng)3次分離粘連后宮腔恢復(fù)正常大小和形態(tài)，但雙側(cè)輸卵管口仍顯示不清。有生育要求的45例，19例妊娠，包括宮內(nèi)妊娠足月分娩16例(其中前置胎盤2例)、宮外孕3例。妊娠時(shí)間于術(shù)后9月內(nèi)15例，其中前置胎盤2例，宮外孕3例，均發(fā)生于術(shù)后6月內(nèi)妊娠的患者，其余術(shù)后9～18個(gè)月內(nèi)4例，妊娠率40%(19/45)。56例宮腔粘連患者，全部手術(shù)成功，術(shù)中無子宮穿孔，無TURP綜合征，無鄰近器官損傷。

討論

宮腔粘連發(fā)病因素：本組病例中43例有3～4次人工流產(chǎn)史，6例自然流產(chǎn)行清宮術(shù)史，2例引產(chǎn)后清宮術(shù)史，7例因子宮異常出血行診斷性刮宮史，8例有藥物流產(chǎn)不全行清宮術(shù)史，有5例有引產(chǎn)史。文獻(xiàn)報(bào)道＞90%的宮腔粘連由刮宮引起，由近期妊娠子宮損傷后瘢痕所致，結(jié)合本組病例，避免宮腔粘連發(fā)生，應(yīng)做好計(jì)劃生育工作，避免頻繁引流產(chǎn)，規(guī)范人流手術(shù)操作，嚴(yán)格無菌操作，流產(chǎn)后不能過早有性生活，合理使用抗生素，避免宮內(nèi)感染發(fā)生。

治療體會(huì)：本組病例術(shù)前晚應(yīng)用卡孕栓軟化宮頸，提高了手術(shù)成功率。宮腔鏡手術(shù)前應(yīng)用卡孕栓陰道放藥達(dá)到松軟宮頸、擴(kuò)張宮頸的作用，從而縮短宮腔鏡電切的時(shí)間，減少宮腔鏡電切麻醉藥用量，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，療效也得到了證實(shí)［3］。宮腔鏡手術(shù)時(shí)腹腔鏡監(jiān)護(hù)有其優(yōu)勢，可協(xié)助預(yù)防子宮穿孔，若發(fā)生子宮穿孔，可在直視下進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)中可同時(shí)行盆腔手術(shù)，宮腔鏡術(shù)中灌流液大量進(jìn)入腹腔，腹腔鏡下可行灌流液吸出，減少TURP綜合征和低鈉血癥的發(fā)生。對于嚴(yán)重的宮腔粘連可分2～3次手術(shù)打開整個(gè)宮腔，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對于伴有繼發(fā)不孕已有宮腔粘連患者，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查不僅可以觀察到宮腔內(nèi)的情況，還可以發(fā)現(xiàn)子宮畸形以及腹腔內(nèi)關(guān)于不孕的相關(guān)因素，在腹腔鏡的監(jiān)護(hù)下行亞甲藍(lán)通液，直接觀察雙側(cè)輸卵管的情況，對輕度輸卵管粘連可起到治療作用［4］。本組病例19例妊娠，于術(shù)后9個(gè)月內(nèi)15例，包括宮內(nèi)妊娠足月分娩16例，其中前置胎盤2例及宮外孕3例為術(shù)后4～5個(gè)月懷孕，其余術(shù)后9～18個(gè)月內(nèi)妊娠4例，考慮宮腔鏡術(shù)后9個(gè)月內(nèi)妊娠幾率最高，且術(shù)后6個(gè)月以后妊娠患者妊娠結(jié)局優(yōu)于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠患者。宮腔鏡術(shù)后患者在使用高劑量雌激素3個(gè)月后試懷孕，有術(shù)后3～9個(gè)月內(nèi)妊娠幾率最高的趨勢。這種趨勢可能與術(shù)后宮腔再次形成粘連，且粘連程度隨時(shí)間延長加重相關(guān)［5］。術(shù)后妊娠時(shí)間Ⅰ、Ⅱ度粘連可于術(shù)后6個(gè)月以后妊娠。Ⅲ度以上粘連，建議術(shù)后避孕1年以上再考慮妊娠，過早妊娠可造成胚胎發(fā)育異常或胎盤發(fā)育異常。若妊娠失敗，處理困難，且可加重粘連。

宮腹腔鏡直視下分離各型的宮腔粘連，大部分1次成功，少數(shù)則需數(shù)次，療效滿意。利用宮腹腔鏡來分離宮腔粘連是迄今為止最為理想和有效的方法。宮腹腔鏡聯(lián)合宮腔粘連分離術(shù)，手術(shù)安全性高，術(shù)中還可同時(shí)處理盆腔內(nèi)病變，術(shù)后臨床癥狀緩解率高，可作為宮腔粘連手術(shù)治療的第一選擇。只要能掌握好手術(shù)指征，術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的準(zhǔn)備，有熟練的腔鏡操作技術(shù)的保證，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治宮腔粘連極具前景。

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