留置雙J管的護理進展

1978年Finneyttj首先使用雙J管后，雙J管作為腎、輸尿管手術的內支架和內引流在臨床廣泛應用，在減少術后并發癥中起著重要作用，同時還可以縮短住院時間，節約醫療費用。主要應用于腎盂、輸尿管和膀胱手術后，以利于患者的恢復，但留置雙J管常常引發尿路感染、血尿、移位、形成結垢及結石、尿液反流等。現就如何預防與處理留置雙J管的并發癥綜述如下。

適應證

腎盂輸尿管開放手術或損傷后，留置雙J管可引流尿液，防止尿液外滲，降低傷口漏尿和感染的發生率，縮短住院時間；尿瘺者采用雙J管可促進輸尿管的愈合；上尿路結石較大者(≥25cm)，體外沖擊波碎石前于患側留置輸尿管雙J管，可減少梗阻性腎炎及腎膿腫等并發癥，降低采取輔助措施取石的可能；輸尿管鏡取石術后，雙J管可降低患者術后因輸尿管黏膜水腫或蠕動麻痹造成暫時性梗阻引起的疼痛和反流性感染，促進輸尿管黏膜和組織的愈合；同種異體腎移植手術過程中輸尿管膀胱吻合時，留置雙J管可以防止吻合口狹窄以及輸尿管水腫造成的引流不暢，代替以前的“T”管引流。留置雙J管操作簡便、作用明確、療效可靠。但有下尿路梗阻者不宜用，因膀胱壓力高于腎盂造成輸尿管返流，影響腎功能。

留置雙J管的選擇

雙J管又稱雙豬尾管，因2端卷曲，形似豬尾而得名。不同材質的雙J管對尿道黏膜的組織相容性是不同的，相容性差的材料易于損傷和刺激尿道，使分泌物增多，易于細菌繁殖和擴散，從而導致尿路感染。進口雙J管(水凝膠覆蓋的聚硅氧烷)形成結石的傾向較小，但有較重的輸尿管反應，且價格較貴，置管時間較長的患者選擇使用。雙J管選擇長度根據KUB所示第2腰椎到恥骨聯合上2cm垂直距離，或按公式(輸尿管長度：0125×身高+05cm)選擇F5～F8普通或加長雙J管。

置管方法

置管術前根據IVP顯示輸尿管長度，選擇長度合適的雙J管，根據輸尿管直徑，選擇大小合適的雙J管。①膀胱鏡置管方法：患者取截石位，尿道表面麻醉后行膀胱鏡檢查，患側輸尿管口觀察有無蠕動及噴尿，將帶有導絲F5～F8雙“J”管從患側管口向上插入，尾部在膀胱保留3～5cm，如遇到阻力，更換用F5～F8輸尿管導管試插，同時可擴張狹窄處以便雙“J”管順利置入，然后固定雙“J”管后端的助推管，拔除導絲，取出助推管及膀胱鏡，同時留置導尿管；②術中順行置管：將帶有導絲雙“J”管用石蠟油潤滑后，先放膀胱端，當雙J管尖端進入膀胱時，術者可有落空感，繼續向下插3～5cm，壓迫膀胱，尿液經雙“J”管返流即可明確，另一端放入腎盂內。

置管時間和拔管方法

留置雙“J”管時間長短尚未達成一致。置管時間的長短取決于病因及狹窄程度，長時間放置雙J管可影響輸尿管的功能。一般認為，留置時間與雙“J”管的材質有關系。國產的最長時間3個月，進口的一般6個月。在不影響療效的情況下應盡量縮短留置時間。拔管時，在尿道表面麻醉下經膀胱鏡取出雙“J”管。

護理

心理護理：患者術前常易產生恐懼心理，尤其是膀胱鏡逆行置管的操作完全在患者清醒狀態下進行，且膀胱鏡及雙J管對尿道、輸尿管黏膜的刺激，會使患者更加緊張，并將直接影響術者的操作。因此術前應向患者及家屬詳細講解手術方式、留置雙J管目的、放置時間、可能出現的并發癥及如何預防，充分調動其主觀能動性［1］。熱情接待患者，了解患者心理狀況，協助其盡快適應住院環境。根據其認知程度，對患者進行心理疏導，耐心向患者及家屬講解疾病的相關知識、各種輔助檢查的目的和意義，手術方式，術前、術后注意事項，留置雙J管的重要性及作用，術后可能出現的并發癥，以及治愈的情況，幫助其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理。

飲食護理：為了減少雙J管內尿鹽的沉積，鼓勵患者多飲水，每天飲水量應2000～3000ml；合理搭配膳食，多吃素食，每天攝入100g肉類為宜，過多可增加尿鈣的排出和尿酸的水平［2］，宣傳飲食結構與結石的相互關系：高鈣結石者不宜食用牛奶、奶制品、巧克力等；草酸結石者不宜食用濃茶、番茄、菠菜等，多食用含纖維素的食物；尿酸結石者不宜食用高嘌呤食物，如動物內臟等，應進食堿性食物。

并發癥的觀察與護理：①膀胱刺激癥：為置管后常見并發癥之一，患者自感下腹不適及尿急、尿頻等膀胱刺激癥狀，多在術后早期發生。其原因為雙J管放置位置不當或移動，導致膀胱內導管過長；雙J管過硬，刺激膀胱三角區或后尿道，致膀胱、輸尿管平滑肌痙攣。對輕度尿路刺激癥狀患者，指導其更換體位，通過聽音樂、深呼吸以分散注意力、放松精神，注意休息，多飲水，癥狀可減輕或消失；對癥狀明顯者，使用解痙藥治療，觀察排尿間隔時間及尿量，必要時調整雙J管位置或早期拔管。李燕鳳認為癥狀較輕者［3］，多與患者解釋，消除其緊張心理，可自行調整體位，觀察癥狀是否緩解或消失；癥狀明顯者可予抗感染、解痙治療，癥狀將逐漸消失；嚴重者經治療無效，可提前拔管。②血尿：血尿原因主要與雙J管對輸尿管及膀胱刺激致黏膜損傷有關，劇烈運動或過早活動可加劇血尿的發生和程度［4］。特別是上下樓梯及騎自行車致雙J管摩擦尿路上皮，使膀胱黏膜機械性損傷及輸尿管黏膜充血水腫、潰瘍形成，導致血尿。置管后1～3天出現肉眼血尿屬正常現象，一般不需特殊處理，囑患者臥床休息，飲水量2500～3000ml/日，保持尿量2500ml/日左右，起到生理性沖洗尿路作用，食清淡易消化食物，禁食刺激性食物，必要時使用止血劑。③尿液反流：在排尿狀態下，由于逼尿肌收縮，膀胱內壓力高于腎盂內壓力，膀胱內尿液大部分通過尿道排出體外，少部分尿液通過雙J管管腔反流至腎盂，當膀胱過度充盈、體位改變或同時存在可能誘發腹壓升高的疾患，膀胱壓力超過腎盂壓力，膀胱、輸尿管內尿液反流將不可避免地發生。術后留置導尿引流不暢、便秘、咳嗽、臥床排尿、憋尿等是造成尿液反流的主要原因。尿液反流影響腎功能和手術切口的愈合，出現腰酸、腰痛、尿路感染等癥狀。保持導尿管通暢，使膀胱處于空虛低壓狀態，避免管道扭曲、折疊，若被血塊、沉淀物阻塞時，及時沖洗膀胱；術后6小時安置患者斜坡臥位；減少引起腹壓增高的因素，有吸煙史術前2周戒煙，注意保暖，預防感冒，多食蔬菜和水果，防便秘，指導患者勤排尿、不憋尿，避免尿液反流。④雙J管梗阻：經膀胱鏡逆行置管行體外震波碎石治療，術后大量碎石易進入輸尿管，造成雙J管梗阻；開放手術術中出血較多，血塊易阻塞雙J管；雙J管在腎臟內留置時間過長，影響腎濾過率，導致尿液減少，尿中沉淀物、黏液易阻塞雙J管。留置雙J管后加強抗感染、止血、補液、堿化尿液等治療；囑患者合理飲食、多飲水；密切注意有無血尿及腎區、輸尿管走行區的不適癥狀；定期復查，及時拔管或換管，對留置雙J管患者登記隨訪，需延長留置時間者留置3個月即要更換。⑤尿路感染：與雙J管的異物刺激、每天飲水量＜1000ml，尿液反流以及個人衛生習慣不良等因素有關。與雙J管異物刺激、尿液反流、雙J管被血塊阻塞、機體防御功能下降及個人衛生習慣不良等有關；置管2～3個月，雙J管內外均有尿鹽沉著，尿鹽沉積程度和速度與尿路感染有明顯關系。臨床表現為突發性持續高熱、腰痛，尿液細菌培養陽性。注意觀察體溫變化及尿液性狀，每天更換引流袋，固定引流袋在膀胱水平下，防止尿液反流；遵醫囑予頭孢曲松鈉2g加09%氯化鈉溶液250ml靜滴1次/日，60分鐘內滴完，連用7～10天，高熱者給復方氨基比林2ml肌內注射；囑患者每天清洗會陰，保持會陰清潔干燥。⑥雙J管移位和脫落：與置管時下端未完全置入膀胱內或腎端長度不夠未能入腎盂、女性尿道短和置管期間活動度太大有關。置管期間適當限制活動，四肢及腰部不能同時作伸展動作，不做突然下蹲動作；每周B超、腹部平片檢查；因雙J管移位引起疼痛，上移者在輸尿管鏡下取出雙J管，下移者在膀胱鏡下取出。指導患者對尿液、尿量進行觀察，如患者突然出現鮮紅色尿液或腎區脹痛及腹部不適等癥狀時；雙J管脫出及時報告醫生處理。⑦異物排斥反應：雙J管為植入體內的異物，機體會產生異常反應。表現為置管后持續高熱，伴有明顯的尿道刺激癥狀，血、尿常規無異常，抗生素治療無效，經拔管后體溫恢復正常。

出院指導：確保患者按時就診，做好自我觀察護理的重要內容之一。因此要加強宣教，指導患者出院后的生活起居、飲食及活動。出院后患者早期可能有尿頻、尿急、尿痛、甚至血尿，囑患者不要緊張，多飲水，勤排尿，癥狀嚴重時可服用抗生素、解痙藥物，以減輕或消除癥狀；勿做四肢及腰部同時伸展動作，勿突然下蹲及做重體力勞動，避免劇烈運動，防止雙J管滑脫或上下移動。凡是留置有雙J管的患者都應建立咨詢檔案，由指定護士專門負責，定時隨訪，詳細詢問患者出院后留置雙J管的情況，發現異常及時指導處理。

參考文獻

1吳紅玲，侯文爽.泌尿外科術后留置“雙J管”50例的護理［J］.中國誤診學雜志，2010，10(5):1130-1131.

2吳階平，馬永江.實用泌尿外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1993:190-192.

3李燕鳳.安置雙J管患者并發癥原因分析及護理對策［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20(11):1392-1393.

4黃莉燕，梁秋梅，李秋萍，等.上尿路置入雙J管術后并發癥的觀察與護理［J］.微創醫學，2010，5(3):310-311.

5陳蘭瑛.尿路結石患者留置雙J管234例并發癥原因分析與護理［J］.中國鄉村醫藥雜志，2011，18(8):70-71.