重癥急性膽管炎35例圍手術期護理

重癥急性膽管炎(ACST)，發病急驟、病情重、變化快、并發癥多、病死率高，可高達36.8%［1］。并發多器官功能不全綜合征(MODS)是ACST的主要死因。做好圍手術期護理，將直接降低患者死亡率及并發癥。近10年收治重癥急性膽管炎患者35例，現將臨床資料、臨床處理及護理體會總結如下。

資料與方法

本組患者35例，男28例，女7例，年齡25～68歲，平均45.7歲。所有病例均經B超或CT檢查，均可見膽總管或肝內膽管擴張。梗阻原因：膽道結石30例，膽總管腫瘤1例，膽總管蛔蟲3例，其他1例。既往有明確膽道病史或膽石癥發作史21例，肝膽手術史7例，其中膽囊切除術4例，膽道探查2例，合并左肝外葉切除1例。并存甲狀腺功能亢進、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、慢性支氣管炎、心肌缺血、既往心梗、心、腎功能不全等合并25例。所有患者符合中華外科學會確定的重癥急性膽管炎的診斷標準［2］。

手術：全組病例均在抗感染、抗休克的同時，急查肝功能，積極術前準備行手術治療。入院確診至手術時間2～24小時。手術遵循簡單、有效原則，行膽囊切除加膽總管切開探查T管引流術30例，膽總管切開減壓T管引流術4例，膽總管切開取石加左肝外葉切除1例。

結果

本組術后臨床治愈34例，術后出現并發癥8例，其中反應性胸水1例，MODS1例，上消化道出血1例，肺部感染1例，殘余結石1例，切口感染2例，切口脂肪液化1例。術后死亡1例，術前死亡原因：MODS。

討論

術前護理：①心理護理：恐懼、緊張、焦慮、缺乏自信心是普外科患者術前最常見和最突出的心理反應。從穩定患者情緒入手，提供有針對性的有效護理，向其介紹手術的必要性和以往成功的經驗及手術醫生的水平，以增強患者信心，消除不良情緒，更好配合手術。②患者準備：在嚴密觀察病情的同時，做好患者術前的一切準備工作，為手術贏得時間，使患者及早得到手術治療，術前禁食水，留置胃管、尿管，為避免術后切口感染，做好術區皮膚準備、抗生素的過敏試驗，配同型血，為術中備用。

術后護理：①嚴密監測生命體征：術后1～3天內持續心電監護及低流量吸氧，密切監測血壓、心率、呼吸、體溫、神志、尿量等情況，并詳細記錄在護理單上。②預防術后出血：常規應用止血藥物，注意觀察各引流管引流液的顏色、量及性質，仔細觀察傷口有無滲液、滲血，密切觀察腹部體征變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸，發現有出血傾向等異常情況，及時報告醫生及時處理。③對腎功能的檢測：感染性休克患者常引起的腎功能損害，所以，對腎功能的檢測也是很重要的護理措施。檢測BUN和Cr，早期1次/日，有利于及時發現腎損害，必要時查血A1和B2微球蛋白，因為兩者是更敏感的早期腎功能參數［3］。嚴密觀察尿液的色、量及比重，準確記錄24小時出入量，必要時記錄每小時尿量。保持尿道口清潔。④T管護理：術后宜用別針將T管妥善固定于床邊，患者翻身或下床活動時應隨身體移動，并反復告訴患者T管的重要性，注意保護好T管，防止其脫落、打折和受壓，護士在更換引流袋時動作宜輕穩，防止T管移位。準確觀察并記錄膽汁量及其性質正常膽汁每天引流量300～500ml，質地較黏稠，色澤呈金黃或棕褐色，無膿液，無沉渣。膽汁量及顏色的變化反映了病情的變化，若為血性，提示膽道有出血；膽汁變綠，提示仍有膽道感染；若膽汁異常稀薄，引流量每天＞1500ml，提示患者肝功能極差，且有水、電解質失衡的可能；若膽汁突然減少，則考慮可能殘石堵塞等；若引流不暢，應查明原因，必要時可用少量無菌等滲鹽水緩慢沖洗，但不可加壓。⑤盡可能早期活動：鼓勵患者早期下床活動，避免腹脹、腸粘連及血栓的形成。如不能下床，可協助家屬為患者做四肢拍打活動，以減少血栓的形成。

健康出院宣教：養成良好的飲食習慣，以清淡易消化、少脂肪食物為宜，忌暴飲暴食。需帶T管出院的患者應注意帶管時間較長，膽道有殘余結石或泥沙樣結石，可到當地醫院行T管沖洗1～2次/周，并更換敷料。若膽汁引流量突然增多或減少，引流物渾濁或血塊，伴有腹痛等，應及時到醫院檢查。通過對35例重癥急性膽管炎患者的精心護理認為，雖然此病病情重，病死率高，并發癥多且較嚴重，但只要在護理中能夠嚴密觀察病情，準確有效地實施護理措施，能夠取得較理想的治療效果。

參考文獻

1歐艷.重癥急性膽管炎手術治療的護理［J］.衡陽醫學院學報，2000，11(6):658.

2黃志強.肝膽管結石專題討論會紀要附件［J］.中華外科雜志，1983，21(6):373.

3婁淑敏，毛鑫，陳改玲，等.急性腦血管病并發急性腎衰竭的腹透治療及護理對策［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11(12):140-141.