病歷復印中的常見問題及解決辦法

關鍵詞病歷復印病歷質控常見問題

病歷是患者就醫、住院治療過程的原始記錄，也是醫療服務、疾病診療的檔案庫，在醫院信息化管理進程中，其地位和意義越來越重要。特別是隨著醫療保健制度的完善，就診者自我保護和法律意識的提高，要求復印病歷的患方越來越多，復印病歷已由原來的偶然性變成了常規性。因此，病歷復印中存在的一些問題變得突出和明顯，如果處理不當，極易引起患方對醫院服務的不滿意，影響醫院的社會聲譽。

病歷復印多見于參加商業保險、社會醫療保險、傷殘鑒定以及醫療糾紛的病例，這些情況對病歷質量要求較高，如果醫院未對病歷進行周密嚴謹的質控就將病歷復印，極有可能引發患方對醫院服務的不滿意，甚至存在安全隱患。持續完善健全了病歷復印流程中的各個環節。在此做出書面整理，與同行交流。

臨床科室要建立完整的三級醫師查房體系，對重點病例每天的例行查房中，要對照患者病情查看病歷，以保證病歷書寫的及時性、客觀性和完整性。

醫院要具有結構合理、運行正常的病歷三級質控：在科室成立病歷質控小組，對重點病例每天查房、查看，對病歷書寫存在的問題要及時向主管醫生指出并令其修正。出院前，科室主任要簽閱病歷，進一步保證病歷記錄的完整客觀和內容齊全。病歷的第三級質控實行專人專管，使病歷得以及時質控和歸檔。

對已整理存檔的病歷，明文規定不許科室或主管醫生再行借閱和修整，以免造成病歷質量的變化，引發不必要的醫患矛盾。

加強服務意識，態度熱情，服務周到：住院期間，要反復多次向患方告知衛生部《病歷書寫基本規范》之病歷復印條款：正常出院病歷三日歸檔、死亡病歷七日歸檔……請患方理解并按要求復印病歷。同時告知患方，為保護患者的隱私，復印病歷時，需身份確定、證件齊全。

各個環節要堅持制度，做好病歷管理：住院處、科室在做住院登記時，要確保患者姓名、年齡、性別等基礎信息的準確無誤。住院醫師要保證病歷記錄的完整及時客觀。對未質控的在院病歷要加強管理，以保護患者隱私為前提，不允許他人在科室隨時調閱和復印病歷。如果特殊情況需要復印，須有當地或醫院衛生行政管理部門的批示。