8年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化

摘要目的：對比近8年來剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，分析剖宮產(chǎn)率上升的原因，探討降低剖宮產(chǎn)率的對策。方法：對剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化進行回顧性分析。結(jié)果：剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，在剖宮產(chǎn)指征中，瘢痕子宮、社會因素、妊娠合并癥及并發(fā)癥剖宮產(chǎn)率上升，在各年度手術(shù)指征的順位中，瘢痕子宮由第6位，急劇上升至第1位，社會因素剖宮產(chǎn)逐年上升進入前6位指征。結(jié)論：加強孕產(chǎn)婦分娩知識的宣傳，降低社會因素剖宮產(chǎn)，進一步提高產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)水平，加強孕產(chǎn)期監(jiān)護，醫(yī)患配合的條件下，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，在一定程度上可降低剖宮產(chǎn)率。

關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)指征瘢痕子宮社會因素

近10年來，剖宮產(chǎn)率在全國范圍內(nèi)廣泛上升，已成為產(chǎn)科學(xué)界的突出問題，引起國內(nèi)外的廣泛關(guān)注［1］。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)和方式的改進，使剖宮產(chǎn)的安全性大大提高。實踐證明，在處理難產(chǎn)和高危妊娠時，剖宮產(chǎn)是降低孕產(chǎn)婦死亡率及圍生兒病死率的有效手段。由于剖宮產(chǎn)率上升，瘢痕子宮所占比重逐年增加，以及在醫(yī)療過程中許多社會因素的原因，剖宮產(chǎn)指征也發(fā)生改變。通過對8年來17417例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、構(gòu)成比及順位變化的分析，尋找降低剖宮產(chǎn)率的對策。

資料與方法

2003年～2010年收治分娩產(chǎn)婦17417例，其中剖宮產(chǎn)7100例，年平均剖宮產(chǎn)率40.76%，孕周28～43周，孕婦年齡16～47歲。

統(tǒng)計本資料中各年度的分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率及主要剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比，分析剖宮產(chǎn)指征的變化(同一病例有≥2個手術(shù)指征時，選用第1個主要指征)。本資料將剖宮產(chǎn)指征主要分為：胎兒窘迫、瘢痕子宮、胎位異常(臀先露、肩先露)、產(chǎn)程異常(潛伏期、活躍期異常、第二產(chǎn)程異常等)、妊娠合并癥及并發(fā)癥(妊娠合并心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、妊娠期高血壓疾病、ICP、前置胎盤、胎盤早剝等)、骨盆狹窄、巨大兒、羊水過少、社會因素。

統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫，計算相應(yīng)的構(gòu)成比和率，數(shù)據(jù)進行X2檢驗，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率的變化2003～2010年，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，2003年與2010年相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；陰道助產(chǎn)率呈逐年下降趨勢，2003年與2010年比，差異也有度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；而新生兒窒息率卻無明顯變化。見表1。

剖宮產(chǎn)指征的變化：2003～2007年前3位分別是胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、妊娠合并癥及并發(fā)癥；2008～2010年瘢痕子宮躍居第1位，妊娠合并癥及并發(fā)癥上升到第2位，胎兒窘迫居第3位；瘢痕子宮及社會因素的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比逐年上升，而胎兒窘迫及產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)構(gòu)成比則呈逐年下降趨勢，瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比由2003年的3.88%上升至2010年的20.19%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(X2=25.22，P＜0.01)，社會因素的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比由2003年的5.31%上升至2010年的12.60%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(X2=26.32，P＜0.01)；胎兒窘迫的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比由2006年的21.58%下降至2010年的13.77%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(X2=27.29，P＜0.01)；其他各指證變化不大。見表2。

胎兒窘迫及產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)構(gòu)成比逐年下降明顯，但胎兒窘迫及產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)率(胎兒窘迫及產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)數(shù)與分娩總數(shù)之比下降并不明顯，見表3。

討論

剖宮產(chǎn)率上升的原因：目前剖宮產(chǎn)逐漸成為解決難產(chǎn)的主要手段，但表1可見，剖宮產(chǎn)率逐年上升，但新生兒窒息率并沒有相應(yīng)明顯降低，故不應(yīng)把剖宮產(chǎn)作為降低新生兒窒息主要手段；在頭位難產(chǎn)中，若能及早發(fā)現(xiàn)，積極處理，也可向順產(chǎn)方向發(fā)展［2］；由表1及表3可見我院剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，陰道助產(chǎn)率呈逐年下降趨勢，胎兒窘迫、產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)率稍有下降，可見我院年輕醫(yī)生有一定產(chǎn)程觀察處理能力，但陰道助產(chǎn)技術(shù)逐漸匱乏，逐漸依賴于以剖宮產(chǎn)解決難產(chǎn)問題［3］，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升，而且醫(yī)療糾紛逐年增多，尤其是產(chǎn)科醫(yī)療糾紛明顯增多，人們的醫(yī)療法律意識增強，醫(yī)生必須履行告知義務(wù)，患者有選擇權(quán)，由于分娩的不確定性，多方影響因素，在出現(xiàn)可疑異常情況時，為避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)生必須再次履行告知義務(wù)，而患者及家人往往擔(dān)心母嬰安全而選擇剖宮產(chǎn)，致使剖宮產(chǎn)率升高；另一方面，本市是農(nóng)村戶口多，二胎生育機會高，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生率高，而瘢痕子宮再次妊娠、分娩均存在不可預(yù)測的風(fēng)險，目前基層醫(yī)療條件差、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾多，患雙方均不愿承擔(dān)風(fēng)險，導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)率高，本資料顯示，瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)比重逐年上升，2008年始躍居第1位，2010年達2019%。

剖宮產(chǎn)指征的變化原因：⑴瘢痕子宮：文獻報道在基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成中瘢痕子宮占據(jù)第1位，＞20%，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率幾乎達100%［4］。本研究結(jié)果與之相似，從剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比及順位看，瘢痕子宮由2008年始躍居第1位剖宮產(chǎn)指征，2010年20.19%。而瘢痕子宮形成的最常見原因為剖宮產(chǎn)術(shù)，基層醫(yī)院農(nóng)村孕產(chǎn)婦較多，再次妊娠機會高，瘢痕子宮妊娠后易發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎盤植入等并發(fā)癥，嚴重者危及母兒生命，且瘢痕子宮瘢痕破裂無先兆破裂征象，癥狀不典型，難以早期發(fā)現(xiàn)，存在不可預(yù)測的風(fēng)險，基層醫(yī)院醫(yī)療水平有限，難以承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險；孕婦及家人知識水平有限保健意識不強，往往對上次手術(shù)原因術(shù)式說不清，難以判斷有無試產(chǎn)條件，孕婦及家人要求絕對安全，且孕婦對試產(chǎn)失敗心存恐懼，2次分娩后有絕育要求，多數(shù)孕婦及家人選擇再次剖宮產(chǎn)同時行絕育術(shù)以避免2次疼痛，導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)率高。⑵社會因素：本研究資料顯示社會因素剖宮產(chǎn)構(gòu)成比逐年上升，由2003年的531%上升至2010年的1260%，其中臍帶繞頸占社會因素的1/2～1/3，不能忍受宮縮痛的20%～30%，不愿試產(chǎn)的10%～20%。分析其原因主要：①B超及彩超檢查的普及，使產(chǎn)前臍帶繞頸的檢出率大大提高，而臍帶長度又無法測量，陰道分娩存在多變性，存在不可預(yù)測的風(fēng)險，孕婦及家人怕對胎兒不利，往往要選擇剖宮產(chǎn)。②近年來，醫(yī)療糾紛逐年增多，醫(yī)患關(guān)系日益緊張給產(chǎn)科醫(yī)生帶來壓力與困擾，對于一些因不能忍受產(chǎn)程中宮縮痛或不愿試產(chǎn)的孕婦只好放寬剖宮產(chǎn)指征，按其意愿行剖宮產(chǎn)，以避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。⑶胎兒窘迫及產(chǎn)程異常：本資料中，胎兒窘迫的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比逐年下降，由2003年的2658%(第1位)下降至2010年的1377%(第3位)，產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)構(gòu)成比也有明顯下降，由2003年的2312%下降至2010年的1307%明顯下降，但胎兒窘迫及產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)數(shù)與分娩總數(shù)之比下降并不明顯(表3)，故認為胎兒窘迫及產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)構(gòu)成比下降由于社會因素及瘢痕子宮剖宮產(chǎn)增加引起。⑷妊娠合并癥及并發(fā)癥：本資料中，妊娠合并癥及并發(fā)癥的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比稍有上升傾向，由2003年的第3位，升為第2位。一方面，我院作為縣級市孕產(chǎn)婦救治中心、隨著三級轉(zhuǎn)診制度的進一步完善，以及產(chǎn)科技術(shù)水平提高，我院接診的高危孕婦增多；另一方面，一些孕婦未建立圍生期保健卡，使得一些妊娠合并癥及并發(fā)癥未得到及時的診治，臨產(chǎn)后才來院。而出現(xiàn)妊娠合并癥及并發(fā)癥時，由于擔(dān)心影響胎兒或?qū)е虏∏榧又兀t(yī)生及患者家人更多愿意選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

降低剖宮產(chǎn)率的對策：本資料顯示，近8年年平均剖宮產(chǎn)率4076%；而李娟清等［5］報道，2000年浙江省、江蘇省剖宮產(chǎn)率分別為456%、432%，個別醫(yī)院675%。都超出世界衛(wèi)生組織規(guī)定的剖宮產(chǎn)率必須＜15%的規(guī)定。如何控制剖宮產(chǎn)率不僅是產(chǎn)科討論的熱點問題，更是全社會應(yīng)該關(guān)注的問題。通過本資料分析，認為降低剖宮產(chǎn)率需從以下幾方面做好：①創(chuàng)造溫馨的分娩環(huán)境，開展無痛分娩、陪伴分娩、導(dǎo)樂分娩，積極防治產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，增加試產(chǎn)條件，分娩過程中，仔細觀察、及時發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)程異常，做到充分試產(chǎn)，增加陰道分娩機會，減少瘢痕子宮產(chǎn)生。②加強對孕婦的產(chǎn)前教育和圍生保健，讓孕婦了解自然分娩的益處，樹立自然分娩的信心，做好分娩的思想和心理準(zhǔn)備；指導(dǎo)孕婦合理膳食，控制胎兒體重、及時糾正胎方位異常，減少社會因素剖宮產(chǎn)。③對瘢痕子宮再次妊娠，孕期應(yīng)定期產(chǎn)檢，注意控制胎兒體重，避免胎兒體重過大，增加試產(chǎn)有利條件，產(chǎn)前需要嚴密監(jiān)護，提高B超技能，B超下觀察子宮切口的愈合情況，給分娩方式的選擇提供有力的證據(jù)；對于估計可能陰道分娩的孕婦，要做好心理指導(dǎo)，增強患者自信心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機會，從而降低再次剖宮產(chǎn)率。④健全醫(yī)療保障系統(tǒng)，進一步完善診療規(guī)范，改善醫(yī)療環(huán)境，增加醫(yī)患之間相互理解和相互信賴，減少醫(yī)療糾紛，正確認識胎兒臍帶繞頸，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征。

參考文獻

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