孟氏骨折誤診誤治后功能障礙醫療糾紛1例

病歷資料

患者，女，23歲，2009年9月13日因“全身多處擦傷30分鐘”入院。入院診斷為右尺骨骨折及多發軟組織傷。入院查體：右前臂中段明顯腫脹，壓痛，活動受限。X線平片診斷為右尺骨中段骨折，骨折線呈橫行，遠側斷端向背側移位，成角畸形，無嵌頓，腕關節正常。入院后急診行切開復位內固定術，以克氏針內固定。2010年4月8日因右肘關節屈伸活動受限，入當地一中心醫院診治，病史記載患者于半年前車禍外傷致右尺骨骨折，在當地醫院行右尺骨切開復位髓內釘內固定術，術后傷口恢復良好，漸出現右肘內翻伴旋轉受限，經拍片檢查示右橈骨小頭陳舊性脫位。入院查體示右肘外翻畸形約30°，屈伸30°～90°，旋轉受限，腕關節旋前位、旋后受限，可屈伸，尺偏受限，右前臂中段稍壓痛。X線拍片示右尺骨中段骨質斷損內固定術后，在位良好，斷面周圍骨痂可見，其余骨、關節未見明確異常X線表現。入院診斷為右陳舊性橈骨小頭脫位、右尺骨骨折術后、右肘關節僵硬伴畸形。入院后擇期行右橈骨小頭切除術。術中見橈骨小頭向前方脫位。

2010年某地《醫療事故技術鑒定書》摘要

右肘關節活動受限：屈曲130°(以完全伸直為0°計算)，伸展0°，內旋不受限，外旋受限約5°，雙上肢等長，肌力V級。鑒定專家綜合分析認為：①患者診斷應為孟氏骨折，醫方診斷為尺骨骨折，橈骨小頭脫位漏診；②由于漏診導致患者二次手術，橈骨小頭切除；③醫方的診療行為與患者的人身損害有因果關系，構成醫療事故。

法醫學鑒定

體格檢查：依據SJB-C-1-2003法醫學人體傷殘檢驗規范，2011年10月21日在本所檢驗室對被鑒定人進行了活體檢查：青年女性，右肘關節外側見4.8cm術后縫合瘢痕，右肘關節活動受限：屈曲80°(左側150°)；伸展160°(左側過伸10°)。右肘關節旋轉功能受限：內旋90°(左側90°)；外旋30°(左側90°)。

法醫閱片：復閱傷后X線平片，符合孟氏骨折表現，2010年4月15日X線平片顯示，右尺骨上段陳舊性骨質缺損，斷端對位對線良好，骨折線模糊，右橈骨小頭缺如。

鑒定結論：被鑒定人因傷導致右尺骨中段骨折、右橈骨小頭脫位，后期行右橈骨小頭切除?，F檢見右肘關節屈伸、內旋及外旋功能受限，日?；顒幽芰p度受限，比照《勞動能力鑒定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006)之規定，構成八級傷殘。被鑒定人田某目前遺留右肘關節功能障礙，初治醫院漏診“右橈骨小頭脫位”是主要原因，兩者之間存在直接因果關系。

討論

孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位，多發生于青壯年及小兒，直接或間接暴力皆可引起。外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形。肘關節前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉受限。腫脹嚴重摸不清者，局部壓痛明顯。X線正、側位片檢查前臂可以確診。應包括肘關節以免漏診，注意肱橈關節的解剖關系，必要時可拍健側X線片作對照。凡尺骨上段骨折，而X線片未見到橈骨頭脫位時，應按此種骨折處理，因為橈骨頭脫位后有時會自行復位。由于此種損傷兼有骨折與脫位，治療較為復雜。如果在具體措施上不能兩者兼顧，則預后多不佳，已成為骨科臨床上一大難題。即便手術復位及內固定，其療效亦往往難以十分滿意。因此，治療時務必加以重視。需根據患者年齡及骨折情況等不同特點酌情加以處理。

被鑒定人傷后第一次就診時，診斷及治療中不夠慎重，漏診“右橈骨小頭脫位”，致使右肘關節損傷未得到及時治療與康復。2010年4月8日二次入院時，經拍片檢查示右橈骨小頭陳舊性脫位，診斷為孟氏骨折。為矯正右肘關節功能，將橈骨小頭切除，雖經較長時間康復鍛煉，目前仍遺留明顯右肘關節功能障礙。

據此綜合分析認為，被鑒定人目前遺留右肘關節功能障礙，漏診“右橈骨小頭脫位”是主要原因，兩者之間有直接因果關系，參與度擬為90%。

參考文獻

1朱伯通.骨科手術學(上冊)［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，1998:150.

2李世民.臨床骨科學［M］.天津:天津科學技術出版社，1998:335.