臨床路徑在肱骨近端三部分骨折中醫門診患者的應用研究

摘要：目的：研究臨床路徑（cP）應用于肱骨近端三部分骨折中醫門診患者的實施效果。

方法：自2009年—2012年，將收治140例新鮮閉合性肱骨近端Neer三部分骨折，完成隨訪118例，中醫CP組59例采用手法復位、小夾板外固定的方法治療對照組59例采用切開復位內固定手術治療。

結果：隨訪3～12個月，平均（8.2月+2.1月），療效以Neer評分，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），患者治療時間、費用比較差異有統計學意義（P<0.05）。

結論：中醫CP組與對照組治療肱骨近端三部分骨折均能達到滿意效果，CP應用于肱骨近端三部分骨折中醫門診患者，既保證了療效，又節約了醫療資源，降低了費用。

關鍵詞：臨床路徑肱骨近端三部分骨折門診

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879（2012）12-0047-02

近年來，部分單病種臨床路徑（CP）已在住院病人中逐漸實施，目的是以保證醫療質量，提高病人滿意度，同時縮減醫療費用。而目前中醫門診臨床路徑的研究報道少見，筆者于2009-2012年以中醫門診臨床路徑治療肱骨近端Neer三部分骨折118例，在治療療效、時間、費用上均取得滿意效果。

1臨床資料

2009-2012年收治肱骨近端Neer三部分骨折140例，完成隨訪收集完整病例118例，對照組59例采用切開手術治療，中醫CP組59例采用手法復位、小夾板外固定的方法治療。將患者隨機分為中醫CP組和對照組，兩組患者一般資料、性別、年齡、受傷時間無統計學差異。

2治療方法

2.1中醫CP組（中醫手法復位結合夾板固定組）病人在門診治療。

2.1.1麻醉及體位：接診患者后評估患者病情后做臂叢神經麻醉、仰臥位。

2.1.2手法復位方法：兩助手做骨折遠近端充分牽引后，術者以外科頸骨折分為外展、內收型做手法復位，并糾正大（小）結節骨折。

2.1.3固定方法：超肩小夾板4塊固定后，用鋼絲托板固定患肢于屈肘90度前臂旋后位。三角巾懸吊制動休息。對于內收型骨折在肘內側放置鼓狀物棉墊，使肩關節保持在外展位。

2.1.4中藥：根據中醫辨證論治原則進行三期中成藥用藥（院內制劑：三七口服液、歸香正骨丸、雙龍接骨丸、加味地黃丸）。

2.1.5康復功能鍛煉：整復后即可作手指活動，握拳活動。3周后練習聳肩，被動肩關節前后擺。4周逐漸主動練習肩關節上舉和肘關節屈伸活動，內收型骨折禁內收活動，外展型骨折禁外展活動。6周后前屈上舉90°，開始內外旋練習，加大各方向活動角度直到正常。

2.1.6定期復查：患者分別在復位后第3、10、18、28、35天返門診復查DR片，門診醫生以具體情況調整夾板松緊，并指導功能鍛煉，于28天取鋼絲托板，35天前后取小夾板外固定。

2.1.7護理干預：患者治療前由護士做心理護理，緩解患者緊張痛苦心情，建立醫患信任，復位前后對受傷部位皮膚護理，復位后對外固定松緊度護理，傷肢末端血循環護理，及離院前的預防并發癥護理等等，填寫護理觀察表。

2.2對照組（切開復位鎖定鋼板內固定組）。

2.2.1麻醉及體位：全身麻醉，仰臥位。

2.2.2手術方法：經胸大肌三角肌間間溝顯露肱骨近端，復位后鎖定鋼板內固定，C臂透視骨位良好，無肩峰撞擊征，予沖洗、置負壓引流管，關閉傷口。術后即可手指、肘部小范圍活動，術后24-48小時拔出引流管，術后1周肩關節開始被動功能鍛煉，3周后開始主動功能鍛煉。

3統計學方法

數據庫數據修改確認后，用SPSS16.0統計分析軟件分析計算。①描述性分析：計量資料和半計量資料用（癥狀評分）用X±S表示；計數資料用率或構成（比）表示。②假設檢驗：分別采用參數和非參數檢驗法。顯著性檢驗水準α=0.05，P值取單側值。

4結果

4.1治療療效。對照組（手術組）1例因術后引流不暢，形成局部血腫，后返手術室切開清除血腫引流；1例因淺表組織感染，再次手術室清理傷口，反復換藥處理。二者功能恢復時間延長，隨訪末次評分為差。中醫CP組評分差的1例是：復位后10天復查發現骨折再次移位，重新復位固定后，延長治療時間，隨訪末次評分為差。另1例是患者大結節骨折上移>1cm復位不能糾正，治療失敗后轉為手術治療。所有病人隨訪3～12個月，平均（8.2月±2.1月），以Neer評分，對照組滿意率為89.83%，中醫CP組滿意率為86.44%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

注：兩組患者經治療后NEER評分以X±S表示，t檢驗分析可知各項評分P值均>0.05，說明兩組患者NEER評分無統計學差異。

4.2中醫CP組是門診治療，每個患者在門診治療5-7次，費用主要以麻醉、復位費、固定費、調整外固定費、攝片DR費，總費用在3000-3500元；而手術治療組手術費、鋼板材料費、術后輸液等費用遠遠高于門診治療費。患者治療時間、費用比較差異有統計學意義（P<0.05）。

5討論

5.1肱骨近端骨折常常見于低能量暴力受傷的骨質疏松老年人，Neer三部分骨折屬于復雜的骨折，其移位大、成角、不穩定、近關節，往往需要以內固定手術治療[1]。目前報道非手術治療文獻少見，因為骨折的復位難度大，通常是復位不成功或復位成功而固定不穩，出現再移位而使治療失敗，這也是中醫手法復位固定治療的一大難題。通過繼承鄭氏中醫骨傷學，總結各中醫師對本類疾病治療的自身經驗，吸納中醫各派優點，規范化中醫治療，經過前期大量本病種的治療，制定的門診中醫臨床路徑，并通過本次實施，總結出是臨床路徑（cP）應用于肱骨近端三部分骨折中醫門診患者可以規避手術風險的有效可行的治療方法。

5.2臨床路徑（CP）的實施就是通過標準化的、綜合多學科的方法來調整醫療行為、對患者的診斷，包括多種檢查、治療及護理等診療過程，依據預先指定的基于時間或治療結果先后順序進行，以在一定的時限及預算費用內實現預期的治療結果。是為服務對象提供最佳醫護質量的一種管理模式[2]。Neer三部分骨折的治療，是以時間為縱軸，患者在指定的復查時間門診就診，醫護在在預計的時間段做PDCA循環[3]：具體指臨床路徑的計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）與行動（Action），一是明確了醫師、護士、以及相關人員在整個診療過程中的職責；二是強調流程，使在治療過程中不同醫生護士都能做出規范化的處理，同時對治療的變異及時發現，并采取措施；提高療效的滿意率。

另外，這種將單病種分型，只針對肱骨近端Neer三部分骨折，是將病例分型的理念引入到臨床路徑管理中，在很大程序上克服了臨床路徑只適用于單一病種的問題，可把復雜疑難型病例也納入臨床路徑管理中，有效地擴大了適用范圍，使更多的患者受益[4]。細化的分類后，減少了路徑中的變異，使得治療護理更加條理清晰，便于基層推廣應用。

中醫門診的臨床路徑研究正處于萌芽階段，肱骨近端Neer三部分骨折的臨床路徑設置中，包括了首診制，醫生交叉復查制，三級醫生復查制，從而保證了門診治療質量的可信性；由于制定的門診護理觀察表，使不同護士有了規范的護理流程，把細節做到最好，提高了患者的滿意度。

肱骨近端Neer三部分骨折的中醫門診臨床路徑研究有利于節約醫療資源，解決國內現有的住院床位緊張問題，同時降低了病人的治療費用。

參考文獻

[1]Solberg BD， Moon CN， Franco DP， Paiement GDSurgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009Jul；91（7）：1689-97

[2]羅曉勘，閏勇，范戎等.臨床路徑與和循證醫學相關性研究進展[J].現代臨床醫學，2010，（6）：412-414

[3]李瑤，張成普，張曉綱.臨床路徑中的“PDCA循環”[J].現代醫院管理，2011，9（5）：37-40

[4]陳麗欣，張玲雁，葉立紅等.以病例分型為基礎的臨床路徑管理應用研究[J].中國數字醫學，2010，10：21-23