術中控制性升壓預防高血壓腦出血術后再出血的臨床應用

摘要：目的：探討高血壓腦出血術中未發現明顯出血血管時，人為控制血壓變化對術后再出血的預防，為臨床診治積累經驗。

方法：回顧性分析31例高血壓腦出血手術后患者的臨床資料，對術中未發現明顯出血血管時，經應用控制性升高血壓后發現活動性出血，雙極電凝止血，再次升高血壓未見出血后方可關顱。

結果：患者均于血腫清除術后24小時內復查頭顱CT，無再出血病例。

結論：術后再出血固然因素很多，但血壓波動為其主要原因，術中控制性升壓即人為控制血壓波動，使術中出現類似術后血壓變化效應，對預防術后再出血有積極的作用。

關鍵詞：高血壓腦出血術中控制性升壓術后再出血

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0083-01

高血壓腦出血是中老年病人的一種常見的急危重癥，其死亡率居腦血管病首位[1]，而腦出血術后再出血使病情迅速惡化，再出血一旦發生其病死率及嚴重殘廢率較單次出血者顯著升高。提高對再出血相關因素的認識并積極采取預防措施具有重要的臨床意義。現將我科31例高血壓腦出血術中控制性升壓對策的臨床應用總結，以提高對腦出血術后再出血的預防。

1資料與方法

1.1一般資料。本組31例，其中男20例，女11例，年齡40～68歲，平均58歲。均有高血壓病史（1～15年），入院后經頭部CT檢查明確診斷，納入患者出血部位均位于基底節區，血腫量>30ml，出血量根據多田公式計算。臨床表現以嘔吐、偏癱、意識障礙為主。

1.2病例納入標準。①均有高血壓病史；②頭顱CT提示高血壓腦出血均位于基底節區；③所有患者未服用阿司匹林，排除血液系統疾病、肝功能明顯異常、血小板減少、凝血機制障礙患者。④排除動脈瘤和血管畸形所致。

1.3治療方法。其中18例患者采取傳統骨瓣開顱血腫清除，13例患者采取小骨窗開顱血腫清除術，骨窗直徑約2.5～3cm。31例患者術中清除血腫后均未見明顯出血血管，將血壓升高至160mmHg-180mmHg時出現活動性出血，充分顯露出血點，此時逐漸降低血壓利于雙極電凝止血，爭取一次成功止血，盡量減少盲目、反復使用雙極，止血后再次升高血壓觀察，無出血后血腫壁放置止血紗關顱。麻醉復蘇時盡量避免嗆咳，必要時使用呼吸機過渡，術后在重癥監護室渡過危險期，應用硝普鈉或硝酸甘油控制血壓。

2結果

再出血患者多數在術后24h內存在較大的血壓波動。本組病例術后24小時內復查頭顱CT未見再出血，在拔管前發現1例再出血，血腫占位效應較輕，給予尿激酶血腫腔沖洗引流，3天后血腫已清除，拔除引流管。無死亡病例

3討論

導致高血壓腦出血術后再出血多為綜合因素作用的結果。再出血是HICH術后最嚴重的并發癥，而術后高血壓是誘發再出血的主要原因[2，3]再出血一旦發生會導致病情急劇惡化，其病死率及嚴重殘廢率較單次出血者顯著升高[4]術后血壓持續波動也是重要的誘因[5]，因此術后穩定血壓是預防再出血的有效措施。

肺部感染患者肺換氣障礙，導致血氧下降，可進一步加重腦水腫，引起再出血；清除血腫后顱內壓暫時減低，但頭部的快速移動可加大腦組織的活動度，引起血管撕裂導致新的出血。因此術后2～3d應注意患者體位，翻身動作輕柔緩慢；麻醉復蘇過程欠平穩，患者從麻醉狀態到清醒過程中的躁動、拔氣管插管過程中的刺激都可能造成患者血壓急劇波動引起術后早期再出血。此外，呼吸道的梗阻、尿潴留是造成患者血壓波動另外的常見原因。

本組病例術中只清除血腫，血腫壁應用腦棉片保護，雙極電凝止血時不能過于頻繁，避免盲目使用雙極大片燒灼，此方法止血雖然出血停止，只是因為腦組織大片經燒灼產生焦痂臨時封閉出血點，并不是真正將出血點電凝，術后隨著血壓的波動、煩躁等各種因素的刺激，容易再次出血。在手術中必須保證視野清晰，操作細致準確，明確出血點，爭取一次成功止血，盡量減少盲目、反復使用雙極，止血后升高血壓至160mmHg—180mmHg觀察時出現活動性出血，充分顯露出血點，此時逐漸降低血壓利于雙極電凝止血，無出血后血腫壁放置止血紗關顱。對粘連過緊的小血塊可保留；對已形成的血腫膜不必處理；對活動性出血點應予電凝，局部滲血面用明膠海綿或止血紗布貼附，必要時加用醫用膠以加強止血效果。術后不宜馬上行麻醉復蘇，患者處于麻醉狀態回病房后給予呼吸機支持通氣，如患者自主呼吸恢復，并有煩躁，可予鎮靜治療；經上述手術中升高血壓處理措施，手術后復查頭顱CT顯示手術野發生再出血者甚少。

參考文獻

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